 多囊性卵巢症候群?的有的血管病耶！！
２００４年在欧洲生殖医学会年，有一场由英国伦敦皇家自由大学所发表，有关多囊性卵巢的血管病变，是全世界第一个针对这个问题做的研究，引起全场不孕症专家的热烈讨论。演讲者纳哈尼医师中开宗明义表示，最近70年以来，大家对于多囊性卵巢愈来愈关注，因为它关系到一位妇女的健康以及罹病率，它会增加第二型糖尿病的发病率，这大家已经研究的非常透彻，而且多囊性卵巢在往后的岁月可能会增加心脏血管疾病的罹病率以及死亡率。
因此英国伦敦皇家自由大学，针对这些血管病变，去追踪多囊性卵巢血管病变是大血管或是小血管的病变？这篇演讲是针对他们最近的研究，特别是位于皮肤的显微血管扩张的反应，他们使用血管内皮的独立性以及血管内皮非独立性的两个研究，研究对象是针对12个年轻的多囊性卵巢症候群（PCO）的病人，这12个病人都经过抽血与临床症状都证实是多囊性卵巢，平均年龄为30岁。而英国 伦敦皇家自由大学中有12名医护人员自愿当对照组，平均年龄是27.4岁，这12个医疗人员都没有多囊性卵巢症候群，他们侦测病人手臂血管的血流，侦测前要注射1％的Iontophoretic，百分之1的ACH（Acetyl choline）百分之1的SNP。
然后再以雷射光照射血管评估血流，他们发现多囊性卵巢的病人以及没有多囊性卵巢的人，是没有差别的，手臂注射百分之1的ACH与百分之1的SNP这两种显影剂后，就发现两者有差别了，更具体的说，在SNP是没有什么差别，但是有注射ACH这一组，如果用多重回归分析法之后，他们发现是有差别的，有多囊性卵巢症候群的病人注射百分之1 ACH之后，他们分析发现红血球的灌注竟然少了20倍，而注射SNP这一组有多囊性卵巢与没有多囊性卵巢则没有差别。
这是全世界第一份针对皮肤血管做研究的报告，因为多囊性卵巢病人的微血管皮肤对于ACH的功能减低，这暗示着：多囊性卵巢症候群的病人血管内皮之一氧化氮（NO）的合成与灌注；特别是在皮肤的基底层，的确是减少了血管平滑组织的反应性，为什么会有这种病变？这个病变证实了多囊性卵巢的病人在皮肤底下微小的血管的确“功能失常”，英国 伦敦皇家自由大学最近又进行了另外一个实验，希望能够厘清这个血管的病变，是不是与多囊性卵巢症候群病人的心脏血管的疾病罹病率增加有关。
多囊性卵巢症候群与不孕症
苗栗大千综合医院 生殖医学中心主任 陈志宏医师
◎什么是多囊性卵巢症候群？（PCOS）
在不孕症门诊，最常见影响妇女怀孕的问题是排卵问题。多囊性卵巢症候群是慢性不排卵的最重要原因，占生殖年龄妇女的5-10%，特征是肥胖、月经不调或月经过少、不孕症，及一些男性化特征如多毛症等等。近年来大家也注意到多囊性卵巢症候群也会增加糖尿病及其并发症和心血管疾病的危险。
◎什么原因会造成多囊性卵巢症候群（PCOS）？
基本上导致PCOS的主要原因，是病患身体内分泌的体质导致女性体内雄性素分泌过多，可能源自卵巢本身分泌雄性素过多或是肾上腺皮质机能亢进、甲状腺机能异常等内分泌原因所引发。
◎PCOS为何造成不孕症？
因PCOS的妇女特征是一年少于六个月经周期，体内男性荷尔蒙过多，造成长期不排卵或排卵品质不佳，因此不易怀孕，而有怀孕也比较容易造成流产。
◎若没有想要怀孕，PCOS对健康有什么影响？
因PCOS与胰岛素抗性高有密切的关联，而胰岛素抗性高是第2类型糖尿病的特征，因此长期来讲此类妇女以后糖尿病、高血压、血脂肪异常、心血管疾病、身体毛发过度生长、及子宫内膜癌症的危险性都会增加。
◎PCOS要怎样治疗？
１减重：第一要务就是先减重，减重5-7%以上就可以降低体内男性荷尔蒙，改善血脂肪及胰岛素抗性，而诱发排卵。
２荷尔蒙治疗：合成口服避孕药，可以抑制游离男性荷尔蒙的产生，进而改善以后的排卵机能。若想要生育，则给予排卵刺激药物，如Clomiphene。
３口服降血糖药物（Metformin）：目前已被讨论用在PCOS不孕病患，诱发排卵的辅助性治疗。
４外科的治疗：如利用腹腔镜，行卵巢楔状切除或卵巢钻孔术，都有助于恢复排卵。
多囊性卵巢症候群的不孕症病人，有的很容易治疗，只要吃一、两个周期的排卵药及自然同房即可怀孕。然而却有一些病人使用排卵药物后，或许因为服用的剂量不足或时间不够长，导致排卵失败而放弃，通常这些反应不好的病人，医师除了必须要很有耐心地追踪监测排卵，另一方面还要给病人足够的信心。如果可以配上调整体内荷尔蒙的药物或口服降血糖药物，也许可以改善病患的排卵状况。若碰到对高剂量口服排卵药物完全无反应的病患，则必须进一步使用刺激排卵的针剂，再加上人工协助生殖技术如人工授精或试管婴儿，通常都可以很容易达到怀孕的目的。
多囊性卵巢症候群（PCOS）
◎什么是多囊性卵巢症候群？
有些妇女因遗传体质及代谢失衡，导致体内雄性素过高，卵巢慢性不排卵，经期延迟或不来，体重增加，体毛增加，皮肤变得比较油、多毛且易长青春痘，声音变粗，且不孕…等症状，特称为多囊性卵巢症候群（PCOS）。
◎主要症状
体重增加导致肥胖（Obesity），月经异常或稀少（Oligomenorrhea），不孕（Infertility），多毛症（Hirsutism）…等等。
◎临床诊断
经藉由病史，临床症状，抽血（相关贺尔蒙，血糖及胰岛素），再辅以阴道超音波扫瞄，都可筛选出来。
血液检查通常呈现高LH，高雄性素，高胰岛素，及高血糖（葡萄糖耐受性试验）。阴道超音波检查（TVS）通常卵巢会呈现许多小卵泡，如同项链般排列在皮质部，直径约数毫米（mm）左右。
◎PCOS与不孕症之关系
1. 因卵巢慢性不排卵故无法受孕。
2. PCOS妇女有一半对口服排卵药无反应，需注射排卵针才能达到排卵目的。
3. 注射排卵针常造成卵巢过渡刺激症候群（OHSS）─两极化反应。
4. 刺激排卵后，卵泡数虽多，但多数卵子品质不佳。
5. 受精率稍低，但怀孕率与其他不孕妇女相同。
6. 有些研究认为流产率稍高。
◎当PCOS妇女想怀孕时该如何治疗？
1. 生活规律
2. 适量运动
3. 减 重
4. 抒 压
5. 使用排卵药（或排卵针）配合各种辅助生殖技术
6. 如使用排卵针仍无法使卵泡长大成熟，可利用不成熟卵体外培养术（IVM）来协助受孕
7. 口服降胰岛素药：如Metformin
8. 手术治疗…
注：PCOS为一复杂之症候群，目前尚未完全了解其病理机制，本文仅就其与不孕症之关系简述。
多囊性卵巢症候群
一位小姐赴医院就医，期望可以透过医师的帮助来减肥，医师诊视时却发现，这位小姐除了体型肥胖、体重过重之外，嘴唇边及背部有多毛情形，而且颈后、腋下、及腹股沟的皮肤粗黑；询问她月经的状况，其实她近一年来，月经周期极度不规则，而且经血的量很少。
台北市立阳明医院新陈代谢科王繁棻医师表示，在安排了一系列的详细检查之后，结果发现，这位小姐的血中雄性激素及黄体促素偏高，而甲状腺功能、皮质醇分泌皆在正常范围；而空腹时的血糖正常，但是口服耐糖试验显示耐糖不良，卵巢超音波显示有数个囊肿，经过诊断为多囊性卵巢症候群。
王繁棻医师说明，多囊性卵巢症候群从字面上来看，很可能会误以为是单纯妇科的疾病，但是其实不然，事实上它包含了内分泌、新陈代谢系统的异常。目前一般医学界接受的定义是雄性素过高及慢性无排卵，临床上的症状则包括月经不规则且经血的量很少、多毛、长青春痘，以及肥胖。另外，由于患者常有胰岛素抗性，有些可看到黑棘皮症的表征，即是在前述在颈后、腋下、及腹股沟有皮肤粗黑情形。至于卵巢超音波上显示多囊的现象，虽然过去被视为本疾病的重要特征，但是现在则不认为是必要的条件。
王医师补充说明，多囊性卵巢症候群的病人除了内分泌不正常，很重要的是她们有较高机会发生耐糖不良、糖尿病、高血压、及血脂异常，心血管疾病的发生机率较一般人高。本疾病在国外报告的盛行率约有5-10％，国内则无数据资料。如果民众只注意到自身的肥胖或月经不正常，而自行寻求偏方解决，是很容易将此病忽略的；因此医师呼吁大众不要只谋求了“点”的治疗而忽略了“面”的整体评估，有健康上的问题，请医师对自身的状况作统整的判断，才能达到最好的治疗效果。
多囊性卵巢症候群
医学研究显示，多囊性卵巢症候群妇女中，高达二分之一的人都有肥胖问题，而且多好发于青春期，故许多患者从初经开始就一直有经期不顺的问题，脸上青春痘更是难以治愈，此时，利用木耳搭配中药、针灸等多方位治疗，加上患者适度的饮食控制，都可以获得不错的疗效。
郭综合医院中医科主任陈彦霖表示，虽然有许多人不在乎身材壮硕，但是多囊性卵巢症群候群除了会有肥胖症，部分患者也会因雄性素过度分泌与无排卵，导致多毛症、闭经、不孕症、反覆流产或忧郁、焦虑。
严重者还会引发代谢异常症候群、血脂异常，出现糖尿病、高血压、冠状动脉心脏病、中风等症状；同时，长期的子宫内膜刺激，亦可能会引起子宫内膜癌，因此绝不容轻忽。
陈彦霖指出，门诊中常有月经不规则的肥胖女性求诊，多误以为多囊性卵巢症候群引起的代谢异常症候群于婚后会改善，其实婚前肥胖者，结婚生产后可能会更胖，如此一来，极容易并发糖尿病、心血管动脉硬化等症状，尤其具有糖尿病家族史的人患病的机会更大。
事实上，临床研究发现，多囊性卵巢症群候群患者的治疗过程中，黑木耳搭配中药的治疗，对肥胖者的三酸甘油值、胆固醇、血压、血糖也有控制；同时，透过对水分、气海、水道、三阴交、丰隆、足三里等穴位针灸刺激，可以有效调整肥胖者的神经、内分泌、消化等系统，降低食欲、促进排卵顺畅。
最后，陈彦霖也强调，中医针灸治疗的少副作用、少并发症等优点，提高民众的接受度，在肥胖已成为现代公卫共生及健康主要课题时，针灸减重方式已经是肥胖治疗的另一种选择，因为肥胖者腹部脂肪较厚，针灸腹部较不会有痛楚，而且还能改善卵巢功能与荷尔蒙分泌，致使月经周期恢复正常，明显增加怀孕的机率。
多囊性卵巢症候群
在不孕症的病人中，有一个也是与“糖尿病”息息相关的疾病，那就是多囊性卵巢症候群。
最近的研究指出，这个恼人的多囊性卵巢与周边组织的胰岛素抗拒性有关，因此多囊性卵巢症候群的病人到晚期有胰岛素过高、血脂过高、高血压、糖尿病等后遗症，统称为“X症候群”。
在台湾，生育年龄的妇女中，有五分之一为多囊性卵巢症候群所苦，这样病人有：（一）不孕症（二）不规则月经（三）多毛症（四）雄性秃头（五）青春痘（六）黑色棘皮症（七）雄性素过高（八）肥胖。似乎女人所最不愿意碰到的，她统统“概括承受”，十分恼人又可恨！
为什么多囊性卵巢会引起不孕症呢？因为她卵巢排卵发生障碍、无排卵性月经、排出的卵子品质差，所以不容易怀孕，即使好不容易怀孕，也容易流产。
如何治疗多囊性卵巢症候群呢？
（一）诱导排卵：可以用口服排卵药、打排卵针。
（二）腹腔镜手术：用电烧把不成熟的退化滤泡引流，造成自然排卵。
（三）试管婴儿：如果上述（一）（二）都失败，就可以考虑做试管婴儿。
（四）不成熟卵子体外催熟术：南韩、加拿大的研究指出，把多囊性卵巢内的不成熟卵子以不打排卵针方式，取出于体外催熟，做试管婴儿，可免除打排卵针的皮肉之痛及花费。
（五）用口服药增加体内胰岛素敏感性：可以造成自发性排卵。
好好治疗多囊性卵巢症候群（PCOD），要怀孕并没有那么困难！
多囊性卵巢的媳妇碰到得肺癌的婆婆
不孕症 ：（一）不孕症2年；（二）多囊性卵巢症候群；（三）做过自然同房、人工受精，不是失败就是胎死腹中。
A小姐她结婚两年来，一直都不孕，后来到一家妇产科做检查发现她是多囊性卵巢症候群。她在２００３年8月，找一位妇产科医师打排卵针并做自然行房，怀孕成功，但后来胎儿没有心跳，也就所谓“胎死腹中”。
她在去年8月，到彰化不孕症中心妇产科做人工受精也失败，加上她之前做了人工受精老是失败很多次了。其实她也还算年轻，对于不孕症治疗也不是很积极，她的丈夫是家中的长子，婆婆最近一直在咳嗽，咳了四、五个月之后，到彰化基督教医院检查，赫然发现她是得肺癌，这事实让原本对于不孕症治疗很消极的乖媳妇，立即志不孕症中心找医师做洽询试管婴儿的疗程，因为彰化基督教医院宣布，她的婆婆生命期限已经很短了，而她是家中的长媳妇，负有传宗接代的重责大任，所以她拜托蔡医师要求在她婆婆开刀那个月，立刻怀孕，她想要在婆婆生命有变化之前，让婆婆能够有抱孙子的机会，于是她进入试管婴儿疗程，很巧的是，她在取卵手术当天就是婆婆在彰化基督教医院开刀治疗肺癌的同一天，而且同样是早上。
非常幸运的，也许是婆婆暗中来帮助她，所以她这一次怀了双胞胎，有两个心跳，她的婆婆开完肺癌的刀之后，进行化疗，手术之后的病理报告居然是两种癌细胞共存，这是一个非常罕见的案例，当然，这意谓着她的婆婆生命期限恐怕不是很乐观，还好这位乖媳妇怀孕成功，使得婆婆‘求生欲’大增，她的婆婆肺癌开完刀之后，进行化疗一切顺利。（有微掉发）
这个故事给我们教训意义是：（1）有时候一对不孕症夫妻治疗的意愿，会随着家里成员的事故，从消极变积极。像这位乖媳妇从原来有一搭没一搭的治疗到积极要做立刻性的怀孕，就是因为婆婆罹患肺癌，生命时间有限，她有时间的急迫性（2）多囊性卵巢很容易胎死腹中，根据文献统计有的报告高达75%，如何减少多囊性卵巢的胎死腹中的比例呢？目前我们是用metformin。这个病人我们在做试管婴儿疗程，也让病人服用metformin的药物，我们希望两个胎心跳从此平安。
多囊性卵巢病患与不成熟卵子体外培养
多囊性卵巢症候群（PCOS）和多囊性卵巢（PCO）在临床诊断的意义是不同的，多囊性卵巢是指在超音波的检查下，卵巢内有许多小卵泡排列在卵巢周边，在例行检查中有百分之二十左右的妇女会有这种现象，但不用担心这些妇女大多仍有规则的月经，且无男性素过多的表现；而多囊性卵巢症候群则是指卵巢呈现多囊性以外，还会合并有无月经、月经异常或男性素过多症状或肥胖等临床症状。根据统计，在多囊性卵巢症候群的病患中约有四成到六成有肥胖现象，五成至九成有月经次数变少或没有月经，六成至九成有多毛症，五成五到七成五会不孕。多囊性卵巢症候群病患的卵子及胚胎品质会有问题，进而造成受孕机率降低，因此增加卵子数量及精卵显微注射技术可以改善这种情况。对于不孕症的病患最常使用的是以排卵药或针剂诱发排卵并配合人工受精及试管婴儿技术，或有些患者排卵药物使用后反应不良时建议以腹腔镜电烧或雷射烧灼穿刺卵巢，对排卵会有一定程度的改善。
对于多囊性卵巢症候群病人的卵巢中，通常有非常多小而且不成熟卵子存在于卵巢中，当进行人工生殖技术期间施打荷尔蒙药物刺激治疗时，常遇到卵泡过多而产生卵巢过度刺激涨大甚至产生腹水的情形，这在试管婴儿的疗程是有可能造成很严重的并发症。如何降低这种危险性，目前于临床上可以考虑使用的方法是利用不成熟卵子体外培养。一般可能考虑采用不成熟卵子体外培养的方法是在对于使用排卵药物后无法排卵、经济上有困难、以往周期卵子发育成熟不良或为避免卵巢过度刺激危险的状况时，其先期处理不同于一般试管婴儿的疗程，一般试管婴儿的疗程是利用荷尔蒙的刺激来促使卵泡成长，直到最大卵泡直径约到1.8公分时，刺激后再经由超音波取卵。
此时取到的大多是成熟的卵子且具有授精能力。而体外培养的方式为：病患于月经第三天照超音波，内膜＜4mm，小卵泡10个以上，始进入疗程；月经第三天至第五天施打排卵针剂，第六天起开始追踪卵泡成长情形，至第八、九天止，内膜＞5mm，卵泡生长至10-14mm后不经刺激直接取卵，取出的卵子皆为不成熟，必须经过28-32小时之培养至成熟卵子，再如同一般试管婴儿疗程进行取卵及体外授精，但因培养时间较久及其他因素成熟度仍然不佳的状况下需使用单一显微注射技术提高授精率。一般会建议做过试管婴儿三次以上失败者、卵子品质不佳、胚胎分裂不佳及本身是多囊性卵巢体质之病患，可尝试不成熟卵子体外培养方式，临床上怀孕率虽然不及传统试管婴儿的结果也至少在两成以上。
多大的年纪才不能做试管婴儿？
有一对不孕症夫妻来找我求诊要求做试管婴儿，我很好奇，因为坐在我面前的这对夫妻，太太38岁是由大陆嫁到台湾，先生由身分证算来应该是77岁，可是他在大陆的姊姊告诉他，应该是80岁，因为他比较晚报户口。
这样一对年龄加起来将近120岁的夫妻适合做试管婴儿吗？为什么他们俩人执意要做试管婴儿？这位太太在大陆离过婚，也生了两个孩子，既然生过两个孩子为什么还想再生呢？问起原委，她告诉我们的谘询室小姐说：她在大陆的那两个小孩子已经不是很认她，她非常非常伤心。她27岁时在大陆离婚，当年因为早婚，所以那两个孩子很早就生下来。离婚后在一次探视孩子时，孩子告诉她：“妈妈！你不要再来找我们了。”她彻底崩溃，从此离开大陆，嫁到台湾发誓永远不回大陆那个”伤心地”。
目前这位太太很恐慌，因为她已经38岁，而先生不管77岁也好，80岁也好，她希望生个一男半女来陪伴她，因为丈夫年纪已大，现在又有严重心律不整的心脏病，一口气服用三种心脏病用药。这对夫妻执意要做试管婴儿，于是我们安排他们做一般不孕症需要的检查，发现丈夫精虫很少（这是高龄男性可能会碰到的状况），稀少到必须要做试管婴儿，而这位太太在大陆也做过结扎手术，所以不论（1）是太太已经38岁（2）曾经做过结扎手术（3）或是丈夫的精虫稀少，都构成如果他们想生孩子，都需要做试管婴儿的要件。
但是问题是，我告诉这位先生：‘（1）当小孩子抚养成人，你都已经100岁了，在80岁到100岁当中你是不是有足够的精神及体力来教育抚养这个小孩子？（2）你的家族中最长寿的是妈妈活到84岁，已经很不简单，你现在已经80岁又有心脏病，你真的要走这条艰苦之路吗？’他们俩个很坚定的点头。
面对这对夫妻，我个人?的很想帮他们，尤其是太太的迫切性可想而知，因为她的丈夫来日不多，所以她急着想生一男半女来陪伴她在台湾的岁月，这我们可以理解。不过我告诉他们，我必须询问国民健康局得到他们的同意我才能为他们进行试管婴儿，因为要他们俩个怀孕不难，但怀孕后续衍生的问题，如：孩子的教育问题、家庭结构的问题，这些都是我们在做试管婴儿前必须要帮病人规划的。
整个社会趋向高龄化、晚婚、晚生子与子少化的趋势愈来愈明显，就我们博元不孕症试管婴儿中心之前常也遇到，要不就是丈夫高龄，要不就是太太高龄的个案，从我们医院的现象可以推测全国，年纪大了才结婚、生子的趋势也愈来愈明显，这一点直得政府的卫生单位重视，而不孕症医师也要小心翼翼的处理每一个高龄试管婴儿个案，因为让病人怀孕不难，但是怀孕之后会遇到的问题也要考虑在内，当然合法性也必须要考虑。
多补充DHA与AA 小宝贝会像大树一样
近年来，医学及营养界不断研究长链多元不饱和脂肪酸对婴儿成长发育的相关性，越来越多的研究报告指出，主要的两种长链多元不饱和脂肪酸– DHA与AA，对宝宝在智能、视觉和认知上的发展有所帮助。不过医师指出，身体对所有营养素的摄取或吸收，皆会有一定的量与比例，才能创造出最佳的营养价值，不是愈多愈好，因此，摄取适当的DHA与AA比例，才能发挥有效的营养价值。
台北马偕纪念医院小儿科主任李宏昌表示，母乳永远是宝宝最佳的营养来源，妈妈应尽量喂哺母乳，如果无法喂哺时，也必须由饮食中补充这些长链多元不饱和脂肪酸。
李宏昌表示，一般而言，成人及儿童可自每日的饮食中如鱼类、蛋黄、海藻等食物中直接获得，也可以由其前驱物质-亚麻油酸(Linoleic Acid)及次亚麻油酸(Linolenic Acid)在体内转换成DHA及AA。然而，婴儿（尤其是早产儿或低体重儿）因身体系统未发育成熟，由体内自行合成此两种长链多元不饱和脂肪酸的能力可能有限，所以最好以母乳喂哺宝宝，因为母乳中含有丰富的DHA及AA；许多研究结果均显示，喂哺母乳的婴儿其血清及红血球中的DHA与AA的含量都较喂哺一般婴儿配方者高，视觉发展及智能发育在婴儿早期也有较好的表现。
奇美医院小儿科主任陈达人表示，曾有一项长达18年、超过1000人的研究显示，喂哺母乳超过8个月的婴儿，比喂哺一般婴儿配方的婴儿，其有较高的IQ与学术成就；此外，喂哺母乳的婴儿，其视敏度的发展较好。更有研究结果显示，喂哺母乳的婴儿于认知发展方面，较喂哺一般婴儿配方的婴儿高，此种差异在婴儿成长至6个月以前即被发现，并且持续至15岁左右。所以母乳是婴儿最好的食物，在母亲不喂哺母乳时，则宜由饮食中添加DHA与AA。
高雄长庚儿童医院内科部主任黄崇滨指出，孩子的视觉从初生起就该好好的为他维护，不仅适当的光线来源很重要，适当、均衡的营养对视觉的发展更是重要。例如大家所熟知的营养素，维生素A，就可以帮助视网膜内视紫的形成，以维持宝宝正常的视觉，而母乳中就含有宝宝成长发育所需的各种营养素。
黄崇滨说，眼睛视网膜内有一层杆状细胞，是光线的接受体，这接受体内含有较多的长链多元不饱和脂肪酸- DHA与AA，对胎儿及新生儿眼睛功能的发育很重要。DHA约占眼部视网膜总脂肪酸的50％；饮食中如果缺乏这种脂肪酸会导致视网膜中DHA的含量较低。
许多研究证明，喂哺母乳的婴儿，其视敏度发展明显的较喂哺一般婴儿配方者好。
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