 产前诊断双刃－谈羊膜穿刺术及胎儿绒毛膜采检术
二十世纪的医学已进入染色体及基因分析的时代，整个人体的DNA全部被解码，这意味者很多以前不治或无法预防的疾病将全部改观。作为一个现代人有必要了解医学进展的领域。此一医学进展应用在产科领域最明显且重要的是产前诊断。对于一些具高危险因子的孕妇，可以羊膜穿刺术及胎儿绒毛膜采检两项利器来预知胎儿的情况。
首先我们先来谈谈－羊膜穿刺术：
（一）高危险群：
哪些孕妇该做羊膜穿刺术？
（1）高龄产妇：35岁以上才怀孕的妇女，产下蒙古症婴儿的机会较一般人高。
（2）有家族史：曾怀过蒙古症、血友病之胎儿或其他畸形儿的妇女，下一胎婴儿的异常机率比正常妇女高许多。
（3）血型为RH阴性反应的妈妈。
（4）本身有糖尿病的母亲，胎儿异常的机会很高（如巨婴症等）。
（5）本人或配偶的染色体异常。
（6）无过去病史、无家族史但羊水特多的妇女也是高危险群。
（二）时机：何时做最好?
怀孕第十六周时。
（三）步骤：如何做?
通常于穿刺前先以超音波扫描、测量胎儿大小、身长多少，以决定胎儿的妊娠周数，进而确定正确的施行穿刺的周数。再来，察看是否有胎儿畸形（如唇颚裂、无脑儿等）并决定胎儿、胎盘及羊水囊的相关位置，以决定最佳的下针处、角度及深度。使用穿刺术探头装备，医师于整个穿刺过程中，可以完全掌握胎儿的动态。因此使得安全性提高许多。
（四）分析：抽出的羊水可以做哪些检定?
抽出的羊水可以分析胎儿性别、做细胞培养、染色体分析、及产前遗传诊断（如蒙古症、血友病等）、胆红素（胎儿溶血症）、胎儿中枢神经系统缺损（如无脑症、脊柱分裂症）、生化酵素（如某些代谢性疾病）及荷尔蒙的测定等，随培养技术与日俱进，可以分析的项目就愈多。
经抽出20cc左右的羊水送去培养后，检查的成功率并非百分之百，端视羊水中的细胞数量够不够，或培养过程中是否受到污染等。目前染色体分析的成功率约在50-60％左右，若失败的话可能要重新穿刺抽取羊水。至于胎儿蛋白和胆红素的测定，则没有困难，成功率几近百分之百。
目前由于设备的精良以及技术成次的提升，使得羊膜穿刺术的危险性便得微乎其微。因此，若您本人为上述所列之高危险群一定要勇于做产前诊断，以确保下一代的健康。
接下来我们再来谈谈－胎儿绒毛膜采检术：
利用超音波导引羊膜穿刺术所抽取的羊水，我们可以做很多胎儿异常鉴定的产前诊断。然而其最大的缺点是时间点必须在妊娠16周后才能实施，其实有点晚，因为细胞培养需一个月左右时间，染色体报告才会出来，此时胎儿已经五个月大了。万一胎儿证实为异常而需终止怀孕时，孕妇必须住院接受催生，对其身心均会造成极大的伤害。因此，另一以超音波导引，同样安全，可以在怀孕9-11周左右施行的胎儿绒毛采检术，就在产前诊断的领域占有一个非常重要的角色。
以下就简介胎儿绒毛膜采检术：
（一） 目的：可以做什么?
构成胎盘的基本单位即是绒毛，绒毛是受精卵细胞分化后所形成的滋养层细胞所发育的，是组成胎盘的成份之一。绒毛的来源得自受精卵，因此分析其基因组成或染色体构造及数目，与胚胎相同，都可以预知胎儿的各种遗传特质。
（二） 时机：何时是最佳时机?
以最终月经日算起9-11周最恰当。太早或太晚都不恰当。
（三） 步骤：
（1）经阴道：
首先以消毒药水清洗阴道后，再以一根直径约1.5mm的塑胶吸管插入子宫口。在超音波引导下，塑胶吸管会呈现一条白色影像，前端的进出在萤光幕上一目了然。接着，根据子宫腔的曲度、胎盘及胚囊的位置，调整塑胶吸管插入的角度，进入正确的位置然后以15-20公分的负压将绒毛吸出，如此便完成整个步骤。
（2）经腹部：
通常以一根18号的金属针，在穿刺超音波探头的导引下，由孕妇肚皮及子宫壁进入胎盘。然后同样地以15-20公分的负压吸取绒毛，如此便完成整个步骤。
（四） 衡量得失：什么情况下才做?
因为绒毛膜采样术是在怀孕早期即实施，所以流产率会较羊膜穿刺来的高。根据文献报告，绒毛采样术后胎儿流产率约3%左右。因此孕妇在选择是否利用羊膜穿刺术或绒毛膜采样术时，应事先了解胎儿罹患遗传疾病的机率，假如像地中海型贫血、血友病、肌肉萎缩症等的罹病率约25%较高时，则绒毛膜采样术显然是一个较好的选择。如果胎儿罹病的机会低于3%，则不需要冒流产的风险而选择这项检查了。
产褥热仍可怕
产褥热是指产后生殖道细菌感染的病曾经是产妇的二大主要死因之一，在十八世纪中叶前还不知道原因何在，后来发现在医院由医生接生的产妇较在家中由接生婆婆接生的产妇易发生产褥热。而那些医生常在解剖尸体后就赶去接生，因此相信是 有致病的东西经医师的手被带到产妇身上，于是规定接生前要将双手泡过氯水消毒，从此产褥热也就减少，这种观念与中国人接生时要煮开水是一样的但真正细菌学是十九世纪中叶巴斯特所建立。
其实人体表面及大肠、阴道、口腔等处是充满各种细菌的，但在健康的状态下，各种细菌有其固定的位置及数量，不会引起疾病。但是人体因营养不良或贫血时抵抗力便自然减弱，原来呈平衡状态的细菌便会过量繁殖，或越界生长，感染便这样发生，尤其是局部组织有受伤时。
所以在产前若有营养不良、贫血、有激烈或不洁的性交；生产时破水时间太长、阴道检查太多、生产时间太久、产道因生产受伤太大，都是助长感染的因素，有产科医师好好的照顾可使这些因素减至最少。如果无法避免，在产后使用适量的抗生素是最有效的预防方法，抗生素的使用及选择要靠细菌培养及医师的经验，产妇自己乱用常会有害无益。
在现代医学的照顾下产褥热虽已大大减少及变得不甚可怕，但严重的产褥热仍足以威胁产妇的性命，这些情况几乎都是延误了治疗的先机，当感染范围太大再好的抗生素都会无能为力，所以产褥期若有发烧一定要及早回去看医师。
产前运动之重要
注意事项
1.产前运动须配合个人身体状况，宜请教医护人员。
2.需合乎自然，避免太疲倦。
3.持之以恒。
4.运动前先排空膀胱。
5.穿宽松衣服，便于活动。
6.必须在硬的床上或地板上做，才能达到效果。
7.环境保持温暖。
孕妇的正确姿势
1.站立姿势为双腿平行直立，重心置于足部，抬头挺胸，肩部放松并缩拢臀部肌肉，双膝微微向前弯曲。
2.坐的姿势为背部保持平直，臀部深坐在椅垫上，脚下可放小凳抬高小腿。
3.蹲、拾物的姿势为以双腿膝盖弯曲一前一后将重心落于双脚上。
产前运动
腿部运动的目的是使骨盆腔肌肉强韧，增加会阴部肌肉的弹性以利生产。
作法：位于椅后手扶椅背，左腿固定，右腿抬起画360度的大圆圈，做毕后还原，换腿续做。每日二次，每次五、六遍。
双腿抬高运动目的是促进下肢静脉血之回流及伸展脊椎骨及臀部肌肉张力。
作法是平躺仰卧，双腿垂直抬高，足部抵住墙壁，维持3至5分钟每天反覆数次。
阴道肌肉收缩运动目的是增加阴道与会阴部肌腱的弹性，避免分娩时大小便失禁及减少阴道的撕裂伤。
作法：姿势不拘，站坐卧或行走时皆可利用腹壁之收缩，缓缓下压膀胱部份如同解大小便一样，然后尽量收缩会阴部之肌肉，如同忍住大小便般使尿道及肛门处肌肉收缩，默数4秒后放松。
脊柱伸展运动的目的可减轻腰酸背痛。
作法：平躺仰卧，双膝弯曲，双手包住膝关节下缘，头抬起让下巴尽量靠前胸，然后慢慢恢复原来姿势，每日二次，每次三遍。
腰部运动的目的减少腰部之酸痛及帮助生产时腹压增强及会阴部之弹性以利生产。
作法：手扶椅背，慢慢吸气，同时手臂用力，使身体的重量集中于椅背，脚尖立起，使身体抬高，腰部挺直使下腹部靠紧椅背，然后慢慢吐气，手臂放松，脚还原。每日二次，每次五、六遍。
腰背肌运动的目的可减轻背痛。
作法：四肢伏地跪着，手和大腿均垂直且微张如肩宽，深吸气时，将背部肌肉尽量往上方，呼气时腰部肌肉完全放松下凹，头部仰起，呈相反弧度，重复5次
骨盆摇摆运动的目的在减轻怀孕期间与生产时腰酸背痛的现象。
作法：平躺仰卧，双膝弯曲，双足平放床上，利用足部与肩部力量，轻轻抬高背部与臀部，如此一上一下反覆运动至少5遍。每日三次。
耕莘医院社区健康中心总干事贾淑丽
产前运动之重要
注意事项
1.产前运动须配合个人身体状况，宜请教医护人员。
2.需合乎自然，避免太疲倦。
3.持之以恒。
4.运动前先排空膀胱。
5.穿宽松衣服，便于活动。
6.必须在硬的床上或地板上做，才能达到效果。
7.环境保持温暖。
孕妇的正确姿势
1.站立姿势为双腿平行直立，重心置于足部，抬头挺胸，肩部放松并缩拢臀部肌肉，双膝微微向前弯曲。
2.坐的姿势为背部保持平直，臀部深坐在椅垫上，脚下可放小凳抬高小腿。
3.蹲、拾物的姿势为以双腿膝盖弯曲一前一后将重心落于双脚上。
产前运动
腿部运动的目的是使骨盆腔肌肉强韧，增加会阴部肌肉的弹性以利生产。
作法：位于椅后手扶椅背，左腿固定，右腿抬起画360度的大圆圈，做毕后还原，换腿续做。每日二次，每次五、六遍。
双腿抬高运动目的是促进下肢静脉血之回流及伸展脊椎骨及臀部肌肉张力。
作法是平躺仰卧，双腿垂直抬高，足部抵住墙壁，维持3至5分钟每天反覆数次。
阴道肌肉收缩运动目的是增加阴道与会阴部肌腱的弹性，避免分娩时大小便失禁及减少阴道的撕裂伤。
作法：姿势不拘，站坐卧或行走时皆可利用腹壁之收缩，缓缓下压膀胱部份如同解大小便一样，然后尽量收缩会阴部之肌肉，如同忍住大小便般使尿道及肛门处肌肉收缩，默数4秒后放松。
脊柱伸展运动的目的可减轻腰酸背痛。
作法：平躺仰卧，双膝弯曲，双手包住膝关节下缘，头抬起让下巴尽量靠前胸，然后慢慢恢复原来姿势，每日二次，每次三遍。
腰部运动的目的减少腰部之酸痛及帮助生产时腹压增强及会阴部之弹性以利生产。
作法：手扶椅背，慢慢吸气，同时手臂用力，使身体的重量集中于椅背，脚尖立起，使身体抬高，腰部挺直使下腹部靠紧椅背，然后慢慢吐气，手臂放松，脚还原。每日二次，每次五、六遍。
腰背肌运动的目的可减轻背痛。
作法：四肢伏地跪着，手和大腿均垂直且微张如肩宽，深吸气时，将背部肌肉尽量往上方，呼气时腰部肌肉完全放松下凹，头部仰起，呈相反弧度，重复5次
骨盆摇摆运动的目的在减轻怀孕期间与生产时腰酸背痛的现象。
作法：平躺仰卧,双膝弯曲,双足平放床上，利用足部与肩部力量，轻轻抬高背部与臀部，如此一上一下反覆运动至少5遍。每日三次。
耕莘医院社区健康中心总干事贾淑丽
产前胎儿染色体和单一基因疾病诊断（３）
侵入性产前诊断
由于高解像度超音波的引入，产前诊断技术和产置的方法比过去有长足的进步。目前绒毛采样（CVS），羊膜穿刺（Amnio），和胎儿脐血抽取（FBS）都可以在超音波导引之下顺利完成。
绒毛采样是可以最早进行的产前诊断方法。数年前国内很多孕妇接受这种方法以了解胎儿的染色体组成，可能采样的时机太早，导致数十例新生儿有肢体残缺的情形。目前欧美国家仍然确认CVS是一种可以接受的产前诊断方式，不过其采样时机应该在怀孕10周以后。如确实遵守这一原则的话，则CVS所增加的流产率应不超过1％，而肢体残缺的机率也只有1/3000，与自然发生的机率类似。CVS可经由阴道或腹部，如经由阴道采样，则超过13周在技术上就比较困难。经由腹部取样者，则10周以后，乃至于足月皆可进行；唯胎盘如果完全位于子宫的后壁，则穿刺针（18号或20号）要穿过羊膜，可能会增加一些流产率，最好应避免。经由阴道采样则应特别注意子宫颈口是否充份消毒，经腹部采样者，应绝对避免刺伤肠子。无菌操作和避免污染是非常重要的。
羊膜穿刺在16周前后进行。欧美国家已把14周的穿刺视为常规，不过如低于14周抽取羊水的话，则流产率会较高。如同CVS一样，无菌操作是羊膜穿刺的最高准则，另外在连续超音波的导引之下进行也是绝对必要的。如果没有超音波的引导，不但抽取的失败率高，可能刺伤胎儿，而且也容易污染到血液（大部份为母血），降低细胞培养的成功率。万一血液的污染量较多应立刻加入无菌的heparin，以防止血液凝固。羊水会促进血液凝固，一但凝固，则很多羊水细胞会被包涵在血块内，无法培养。
胎儿脐血抽取是一种难度较高的技术。一般而言，怀孕20周以后才是适当的时机。最好能找到脐带与胎盘相连接的地方，可提高抽取的成功率，不过事实上大约有将近50％的个案不一定可以找到此一insertion site， 因此free loop也常被利用。脐血抽取后，通常血液会从针刺处喷出，不过一般而言，在二，三分钟内出血会自动停止。脐血抽取后，胎儿的流产率在1％左右。
产前胎儿染色体和单一基因疾病诊断（１）
柯沧铭妇产科 柯沧铭
1960年代造成台湾新生儿死亡的最主要原因为早产，占50％，其次为传染性疾病，占22％。随着抗生素的发达，营养状况的改善和新生儿医疗服务品质的提高，新生儿死亡的病因在30年来已有很大的变化。先天性畸型所占的比重逐渐增加，高于31％。在这些胎儿畸型中，有不少个案与染色体异常或基因疾病有关。产前诊断成为优生保健工作的重要一环。
羊膜穿刺
从1987年到1995年由于民众认知的提高和政府的积极推动，台湾孕妇接受羊膜穿刺的个案逐年递增，从1197例快速增加至15,482例。目前台湾每年的生产数约32万，换言之，大约有5％的孕妇接受羊膜穿刺，而高龄孕妇大约有42％接受检查。以台大医院为例，截至1997年12月底，总共有14,200例怀孕接受羊膜穿刺。在羊膜穿刺的个案中，高龄孕妇（>34岁）占了58％，母血唐氏症筛检阳性者占了17％，超音波检查发现异常者占5％，而有11％的个案是因为孕妇焦虑，年纪将近34岁，或曾经接触到可能导致畸型的物质，而要求羊膜穿刺。在上述四组怀孕中，其胎儿染色体异常的比率分别为1.6％，2％，25％，和0.7％；整体的异常率则为3％。高龄孕妇的胎儿染色体异常中最常见的依序为trisomy 21，trisomy 18，和47,XXY。在母血唐氏症筛检阳性个案中，trisomy 21占了异常个案的55％；在超音波已发现异常的个案中，染色体数目的异常占了86％，最常见的依序为trisomy 18，45,X和trisomy 13。
绒毛采样
台大医院迄1997年12月底总共作了1,750件的绒毛采样，69％是因为单一基因疾病，其余的包括高龄孕妇和曾经生过染色体异常胎儿，在产前诊断上为一种相当良好的方法。
地中海型贫血
台湾民众中 a-thal 1，a-thal 2和b-thal的带因率约分别为4％，1％，和1.5％。夫妻两人如皆为 a-thal 1或 b-thal的带因者，则其子代有25％为重型地中海型贫血患者。在 a-thal 1带因者之中，大约97％属于东南亚型，另外的3％为菲律宾型。在原住民的调查中，可以发现不同种族其地中海型贫血的带因率与基因型差别很大。阿美族的甲型地中海型贫血带因率高达8.2%，而4.1％有 a-thal 1的基因缺陷，其中约有75％属于菲律宾型。平地人中如发现有菲律宾型的地中海型贫血，不少人可追溯其袓先有原住民的血统。在 a-thal 2的基因型中，主要还是单一a基因缺失，Quong Sze型或Constant Spring型等。在乙型地中海型贫血方面，在台湾总共有18种不同的类型被发现，最常发现的四种基因型IVS-II 654，codon 41/42，-28，和codon 17突变型占了92％。另外还有0.5％的带因者其基因型不明。
产前孕妇地中海型贫血带因状况筛检
为防止重型地中海型贫血胎儿的出生，1991年卫生署开始建立孕妇地中海型贫血的筛检系统。孕妇于第一次产前检查中即测定其CBC，如MCV或MCH明显低于正常值，则应尽快检查其先生。若夫妻两人的MCV与MCH值皆偏低，则应亲自或寄送血液至地中海型贫血认确单位(台大、台北荣总、或高雄医学院附设医院)作进一步的检查。其检查项目包括HbA2、HbF，含铁蛋白（serum ferritin）和基因型的测定。根据近年来至台大医院作确认诊断的1228对夫妻分析，647对（52％）皆为甲型（a-thal 1）的带因者；119对（9％）皆为乙型带因者；244对（19.9％）夫妻， 一人为甲型，一人为乙型的带因者；另外有226对（18.4%）夫妻, 一人为甲型或乙型的带因者，另一人则纯粹因缺铁而造成MCV或MCH偏低。此外在诊断为甲型或乙型地中海型贫血带因者中，大约有15％亦有某一程度的缺铁状况。显示即使目前台湾民众的饮食状况虽然不错，但孕妇缺铁的状况也非很少。适当的补充铁质，相信对孕妇及胎儿的健康会有所帮助。
产前出血
好不容易熬过了害喜的不舒服，满怀着喜悦期待着宝宝的出生，在怀孕的第二期后原本是孕妇逐渐适应孕期生理的不适，而迈向比较稳定且舒适的阶段。然而若发生了阴道出血的现象，这下子可又吓坏了准妈妈们，是不是动了胎气了?还是家里敲敲打打影响了怀孕其实在怀孕的中期与后期发生阴道出血的现象并非常见，比较常见的原因有前置胎盘，胎盘早期剥离，或是早产引起的出血等。首先来介绍前置胎盘，所谓前置胎盘就是指胎盘位于子宫下段，遮盖住子宫颈的内口。其诊断可靠超音波，依程度可分为完全性，部份性，边缘性前置胎盘及低位胎盘等四种。通常前置胎盘宜在妊娠二十八周过后才诊断，因为在妊娠早期胎盘常占据子宫腔的大部份，而且在怀孕三十四周前还有可能有胎盘向上移行的现象。
◎最常见的症状
为无痛性的阴道出血，常在夜晚睡觉时突然发现，出血量或多或少，常会反覆发生。由于出血来自胎盘的开放性血管，是属于母亲的血，少量时并不会对胎儿有立即的影响。要注意的是完全性的前置胎盘与部份性的前置胎盘在阵痛时会导致大量出血，故生产宜接受剖腹生产，并且常在产后容易引起产后大出血，有部份案例可能需要立即施行子宫切除以止血，特别是合并植入性胎盘者。若发生出血时胎儿尚未成熟，孕妇宜完全卧床休息，若出血不多且胎儿与母亲皆未受影响则可等待到胎儿成熟再行生产。
另一个产前出血的原因是胎盘早期剥离，原本胎盘应在胎儿出生后才与子宫剥离而娩出，然而胎盘早期剥离却是在胎儿未出生前即已剥离，由于胎盘是胎儿在子宫内生命维系的所在，故发生胎盘早期剥离是很严重的情况。胎盘早期剥离发生的原因至今不是很清楚，但若怀孕合并有子痫前症，则发生率会增加，另极少数与外伤有关。胎盘早期剥离的处理原则是尽快将胎儿生出来，若是子宫颈口已适合立即生产，则也是可以经由阴道生产，否则应立即剖腹生产。胎盘早期剥离所引起的出血常比阴道的出血量多很多，故输血设备是不可缺少的。若是发生胎盘早期剥离时已引起胎儿窘迫，则胎儿的死亡率也会增高。 当然除了以上两种原因外，包括早产，子宫颈靡烂，子宫颈息肉或子宫颈癌等原因皆有可能引起怀孕中后期的出血。总之，在发现有产前出血现象时，应立即就医。在确定无胎儿窘迫及母亲的生命现象稳定时，绝对的卧床休息是有很大帮助的。
产前胎儿染色体和单一基因疾病诊断（２）
地中海型贫血的产前诊
夫妻两人如为同型的地中海型贫血带因者，则其胎儿需要作产前诊断。如果为甲型而且孕妇求诊时已超过16周，原则上可以利用超音波的细微变化，如胎盘增厚或胎儿心脏扩大怀疑是否为异常。对于可疑的个案可以直接抽取脐带血，当场即可得到诊断。如果周数超过16周而仍没有任何超音波图上的变化，一般而言应不会罹患重型甲型地中海型贫血，可以用超音波每个月追踪，至6个月即可。如孕妇求诊时不满16周，则建议其接受绒毛采样（最早不低于10周，即CRL > 4cm），然后利用Southern blot hybridization或PCR等分子生物学技术诊断。由于绒毛容易受到母亲细胞的污染，因此不能只依赖PCR，必须以Southern blot hybridization加以确认。
对于乙型地中海型贫血的夫妻，我们建议10周以后即以绒毛采样、羊膜穿刺或抽取脐血得到胎儿DNA，然后利用2种方法诊断(通常为ACRS加上直接序列分析)以确保没有误诊。台大医院利用基因分析，已经产前诊断了1005例可能罹患甲型或乙型地中海型贫血的胎儿，得到相当不错的结果。
血友病
大约1/3的甲型血友病患者是因为第八凝固因子的基因倒置引起，其他的则为点突变，小段基因缺失或插入所引起。为了带因者的检查和产前诊断，可以先检查其第八凝固因子的基因是否有倒置，其次可以利用基因内的一些多形性标帜，如利用萤光标志的DNA primer 可以作microsatellite连锁反析。在大部份个案都能达到结论，对孕妇的帮助很大；对于以基因分析无法得到结纶的个案，可以在怀孕20周左右抽取胎儿血液，直接测定其第八凝固因子活性，快速达到产前诊断。乙型血友病个案较少，而且其突变型往往因个案而异，因此除非事先了解其基因型，否则很难以分子生物学方法诊断。通常我们直接抽取脐血，测定其第九凝固因子的活性，以诊断胎儿是否正常。其他血友病，如缺乏第七或第十凝固因子等，也可直接测定脐血的凝固因子来诊断。台大医院并用基因分析和凝固因子的测定，诊断了62例，得到相当不错的成果。
先天性肾上腺增生症
本症是隐性连遗传疾病。患者因肾上腺皮质素（cortisol）制造失调而合成出多量的雄性素，因此在女婴会出现男性化现象；而在男婴则会出现假性早熟的情况。部份患者除了皮质素制造失调外，其留盐激素（aldosterone）的形成也有障碍，如果没有正确的诊断和治疗，则新生儿很容易因电解质失调而死亡。此症大部份是21-hydroxylase B gene的点突变所引起的。台大医院利用长距离的PCR加上ACRS，DNA直接序列分析发现十种突变型：最常见的为B基因的大段缺失或转换(conversion), IVS-II 656和 codon 172的点突变。其中IVS-II 656和codon 356的突变是造成典型的先天性肾上腺增生症，而codon 172的突变会导致单纯的男性化症状，显然在分子生物学的层次上，本症是相当复杂的。辨认病人的基因突变型，对于产前诊断是一重大的突破。
历年来台大医院利用各种分子生物学的方法，总共在1250例左右的个案进行一基因疾病的产前诊断，得到不错的结果。
产前出血
好不容易熬过了害喜的不舒服，满怀着喜悦期待着宝宝的出生，在怀孕的第二期后原本是孕妇逐渐适应孕期生理的不适，而迈向比较稳定且舒适的阶段。然而若发生了阴道出血的现象，这下子可又吓坏了准妈妈们，是不是动了胎气了?还是家里敲敲打打影响了怀孕
其实在怀孕的中期与后期发生阴道出血的现象并非常见，比较常见的原因有前置胎盘，胎盘早期剥离，或是早产引起的出血等。首先来介绍前置胎盘，所谓前置胎盘就是指胎盘位于子宫下段，遮盖住子宫颈的内口。其诊断可靠超音波，依程度可分为完全性，部份性，边缘性前置胎盘及低位胎盘等四种。通常前置胎盘宜在妊娠二十八周过后才诊断，因为在妊娠早期胎盘常占据子宫腔的大部份，而且在怀孕三十四周前还有可能有胎盘向上移行的现象。
最常见的症状
为无痛性的阴道出血，常在夜晚睡觉时突然发现，出血量或多或少，常会反覆发生。由于出血来自胎盘的开放性血管，是属于母亲的血，少量时并不会对胎儿有立即的影响。要注意的是完全性的前置胎盘与部份性的前置胎盘在阵痛时会导致大量出血，故生产宜接受剖腹生产，并且常在产后容易引起产后大出血，有部份案例可能需要立即施行子宫切除以止血，特别是合并植入性胎盘者。若发生出血时胎儿尚未成熟，孕妇宜完全卧床休息，若出血不多且胎儿与母亲皆未受影响则可等待到胎儿成熟再行生产。
另一个产前出血的原因是胎盘早期剥离，原本胎盘应在胎儿出生后才与子宫剥离而娩出，然而胎盘早期剥离却是在胎儿未出生前即已剥离，由于胎盘是胎儿在子宫内生命维系的所在，故发生胎盘早期剥离是很严重的情况。胎盘早期剥离发生的原因至今不是很清楚，但若怀孕合并有子痫前症，则发生率会增加，另极少数与外伤有关。胎盘早期剥离的处理原则是尽快将胎儿生出来，若是子宫颈口已适合立即生产，则也是可以经由阴道生产，否则应立即剖腹生产。胎盘早期剥离所引起的出血常比阴道的出血量多很多，故输血设备是不可缺少的。若是发生胎盘早期剥离时已引起胎儿窘迫，则胎儿的死亡率也会增高。 当然除了以上两种原因外，包括早产，子宫颈靡烂，子宫颈息肉或子宫颈癌等原因皆有可能引起怀孕中后期的出血。总之，在发现有产前出血现象时，应立即就医。在确定无胎儿窘迫及母亲的生命现象稳定时，绝对的卧床休息是有很大帮助的。
产科医师的第三只眼–胎儿崎形的超音波检查
◎超音波检查
医用超音波的发明与发展无疑是近代医学的一大突破，尤其对妇产科医师而言已经成为不可或缺的诊断利器。三十年前产前诊断胎儿畸形几乎是“不可能的任务”，即使有极少数的病例报告，也已经是怀孕末期，对孕妇及家属已无多大助益。现在生育率大幅降低，对优生保健的要求不仅迫切，也已经立法寅施。医师与孕妇不仅要求“产前诊断”，而且要求“早期诊断”，也就是在法律上许可“中止怀孕”的24妊娠周数以前完成产前诊断。产前诊断的方法与技术日新月异。不过，超音波却是其中最方便、快速、安全的一种。在此说明检查的时机及厘清一些观念，让大家有较清楚的整体性认识。
一、怀孕的过程中什么时候是最好的检查时机？至少要几次？
这是个不易回答的问题，因为健保机构与医学上的认知仍有一些落差。严格说来，至少3次的检查是较完备、不易造成疏漏的做法。
(一)怀孕前3个月可确定妊娠周数、位置、胎数，对排除子宫外孕、多胞胎、葡萄胎、流产，唐氏症母血筛检时周数的记载等均有极大功用。甚至一些严重畸形如无脑儿已有可能在此时显现出来。
(二)20周左右：此为健保局给付检查的时机。此时胎儿的生长发育仍无重大差异性，故其大小与周数吻合性仍高，可做为日后评估发育的指标。更重要的，大多数的重大畸形在此时已可确定诊断，即使还需要染色体检查的辅助也赶得及在24周前提供孕妇及家属谘询与决定。
(三)30至40周：此时胎儿的生长发育差异性最大，过重儿或生长迟滞最易表现在这个时期。另外，一些早期不会显示或不易发现的畸形，可于此时诊断。如胎儿卵巢囊肿即是一例。
二、超音波是否万能，任何问题均难逃法眼？
答案当然是否定的。机器不妇产科医师都力求精进，很多以前不可能或很难发现的先天异常都已不再是难题。但是，不管如何努力，永远有它的极限，而且很多情况必须辅以其他技术如染色体检查，生化检查才能竟全功。
三、筛检胎儿畸形的意义是什么？
先天畸形有轻重之别，有可矫正与不可矫正之别。对于严重的、无法矫正的如无脑儿、重大染色体异常、两侧肾脏不发育或无功能等，早期诊断可让孕妇有选择中止怀孕的机会。对于可矫正的缺陷，如兔唇、腹裂、肠阻塞等，产前诊断可提供较密集的追踪及事前会诊小儿科、外科医师作生产后手术的准备。早期诊断、详实的谘询、充分的准备永远是帮助孕妇、胎儿与家属的不二法门。
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