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血液培养简介( 上)

慈爱综合医院王山富

血液培养之临床重要性

菌血症及霉菌血症的检查，是目前临床微生物实验室最重要的功能之一。在美国，每年有200,000人感染，且其致死率高达20％-50％。许多败血性病源菌是院内感染的，且在医院居于多数。这些致病菌也许是导致微生物抗药性增加，且致死率提高的原因。

微生物侵入血液，通常经由两种机转：一是由原始感染部位，经由淋巴系统，侵入血管；或直接由针头，或其他被污染的血管内置物进入。一般说来宿主免疫反应，可利用吞噬作用或抗体反应，来清除外侵之微生物。但此清除作用未必奏效，此时便造成菌血症之发生。

菌血症（Bacteremia）或霉菌血症（Fungemia）分为三种形式：暂时性（Transient），闲歇性（Intermittent）及持续性（Continuous）。暂时性菌血症是最常见的形式，维持几分钟到数小时；发生于某些手术过程，如牙科手术、内试镜检查；或发生于某些细菌感染的急性期，如肺炎、脑膜炎、关节炎及均质性骨随炎。闲歇性菌血症则是细菌由感染部位，偶然由血管外之脓疡、脓肿、或浸润性感染，侵入血液。持续性菌血症，则是感染性心内膜炎和血管内感染的特征；但也同时在Brucellosis 和 Typhoid fever 的感染早期发生。

血流感染之微生物形式，最近之统计，与过去二十年前最大不同，在于Coagulase-negative Staphylococcus 之大量增加（表一）

表一. 造成菌血症及霉菌血症最常见之10种至病菌

酗酒族毛病多　常换人工臀部关节

高雄市阮综合医院表示，酗酒族较易引发股骨头缺血性坏死症，因此，成为接受微型人工臀部关节置换术的最高比例者。这项手术伤口小、术后三天出院、人工臀部关节也不会脱臼，疗效不错。

高雄市阮综合医院发表国内第一份“微型人工臀部关节置换术”临床追踪报告。“微型人工臀部关节（髋关节）置换术”由于手术伤口小，复原快，已被美国骨科医界视为全球骨科界人工髋关节手术一大革新，并预言将逐渐取代传统人工髋关节手术，成为未来十年的主流手术。

高雄市阮综合医院两年来累计的70个病例研究报告，不但是台湾第一份报告，也是亚洲地区首度追踪报告，这项统计资料显示，年轻族群因酗酒引发股骨头缺血性坏死的病患20例，占28.6%，全为男性。因意外伤害所导致股骨颈骨折者30例，占42.9%。先天性髋关节脱臼者5例，全为女性。退化性髋关节炎者10例，以微型手术进行人工髋关节重置者5例。

修格连症候群

一位二十七岁的女性，是忙碌的上班族，她曾因为肾结石于两年前接受震波碎石术治疗，约8个月前开始有吞咽困难，尤其是干燥食物一定要配开水或果汁方能吞下，原以为是平时太忙水喝太少，但最近因反覆性四支麻痹无力，疑似低血钾症合并周期性麻痹，后经详细检查发现其为为原发性干燥症并肾小管性酸中毒再并发肾结石及低血钾症，经治疗后，四肢无力现象未再发作；另外一位是二十六岁的女性电脑族，平日健康无明显不适，在生产后10天发现其婴儿身上有红斑，小儿科医师诊断为〝新生儿红斑狼疮″，怀疑母亲有自体免疫疾病，而转至风湿科检查，经详细询问，母亲已有轻微口干及干眼症状，原本以为是使用电脑过度或睡眠不足所致，而不去管它，经检查后，诊断为原发性干燥症，给予免疫调节药物预防病情恶化。

国泰综合医院风湿科主任陈?宏表示，修格连症候群，又称为干燥症候群或是简称干燥症，是一种病因尚未完全明了的慢性、持续恶化性自体免疫疾病，主要以破坏人体的外分泌腺如泪腺、唾液腺为主。在泪腺可导致眼睛干涩、有痒感、异物感、刺痛感、畏光、红眼，严重时会造成视力减退或角膜溃疡；在唾液腺则造成口干、吞咽困难、口腔溃疡疼痛、龃齿、牙结石、舌头裂纹、腮腺或其它唾液腺肿大等。此病好发于中年妇女，男女之比为1：9，发病年龄通常在30~50岁。

陈主任说明，干燥症又分为原发性和继发性两种，“原发性干燥症”：无合并其他的自体免疫疾病，除了干燥症状外也常见外分泌腺病灶以外之症状：如关节疼痛或关节炎、雷诺氏现象 、食道功能异常 、淋巴腺肿大 、肺病变 、肾病变 、血管炎 、肝病变 、淋巴瘤、周边神经炎、肌肉发炎等等，晚期可能会导致肺脏、肾脏受损或合并恶性淋巴瘤；“继发性干燥症”，有些病患会合并其他的自体免疫疾病，伴发或继发于其他种类之全身性结缔组织疾病，例如类风湿关节炎、全身性红斑狼疮、进行性全身性硬化症、多发性肌炎及各种血管炎等。

陈主任进一步说明，大部份的干燥症多被忽视而没有诊断、延迟诊断或误诊（焦虑症、更年期、电脑症候群等病）。干燥症的发生率在美国约为千分之一，和有千面女郎之称的全身性红斑狼疮。相当，但台湾未有正式统计，临床可见到许多病例，已出现症状数年仍未被诊断，或是表现全身多重器官症状后，才被怀疑而诊断出干燥症；也有相当多的案例是因干燥症，而被诊断出罹犯全身性红斑狼疮，因此可称之为全身性红斑狼疮的姐妹病。

最后陈主任建议有眼干、口干的患者可先至眼科检查，再至风湿科详细检查；若没症状或症状轻微，又怕患干燥症的话，可先做健康检查了解自身健康状况以防患未然。

胸腺疗法　再生免疫功能

胸腺是人体内的其中一种腺体，位于胸骨上端，左右两肺叶之间，有一个像火柴盒大小的黄灰色组织。早期医界常把胸腺和阑尾（盲肠）视为同等没用的组织，甚至认为是在进化过程中还没有来得及完全退化掉的器官。但近十年免疫学研究进展快速，人们才知道胸腺在人体免疫功能中的重要作用，而把它誉为免疫大王。

位于东区一家抗衰老诊所驻诊医院指出，胸腺在免疫系统中的天王地位，只要看其作为特异免疫主力军的淋巴细胞的作用和它们与胸腺的关系就清楚了。

根据医学研究报告指出，血液中的淋巴细胞，70-80%为T淋巴细胞（Tcells）。它们原是骨髓里生长出的微小白色细胞，被血液送到胸腺里，受胸腺激素的诱导，成为成熟的但还没有免疫功能的T细胞，再把它们送到脾脏、淋巴系统和其他器官，让它们在那里受胸腺激素的影响进一步成熟，随时准备抵抗各种对人体有害的病毒。胸腺激素还能提高淋巴细胞的杀伤能力，诱导B细胞（另一种淋巴细胞）成熟。

医师指出，根据医学研究报告，T细胞功能，可辅助性T细胞协助活化B细胞产生抗体，也可协助杀伤性T细胞及巨噬细胞发挥免疫功能。且抑制性T细胞对各种T细胞和B细胞都有抑制作用，调节和控制免疫反应，维持免疫自稳性。

医师指出，在胚胎时期，胸腺比心脏，甚至比肺还要大，在青春期达到最大，以后开始逐渐退化，到中年时减小到10克左右。胸腺组织逐渐由脂肪代替，到50岁之后，胸腺激素的分泌就完全停止。胸腺这个免疫大王，在建立、训练出一支免疫大军后，便功成告退。而目前有诊所推出胸腺素疗程，就是以注射胸腺素，达到免疫力增强，进而达到抗老化的效果。

猩红热

秋冬季节正是猩红热好发的高峰期，最近似乎有增加的趋势。台北市立中兴医院小儿科副主任吴求森呼吁，五岁到十五岁的小孩最易被感染，在流行期间尽量避免出入公共场所，并应勤加洗手来防范。

猩红热是一种由A属链球菌引起的呼吸道传染病，主要是藉由接触患者或带菌者之喷嚏或咳嗽的飞沫，或是接触被污染的衣物用具而传染。感染后会有发烧、皮肤发疹呈猩红状等现象，红疹常由颈部、躯干蔓延到四肢，常见于胸部、腋窝、手肘、腹股沟及大腿内侧，且会伴随喉咙痛、草莓舌，脸部不易起疹子，但会潮红、口周围泛白。若孩子出现以上症状，父母应提高警觉，尽快带孩子就医诊断。

吴求森医师表示，猩红热多发生于二至十岁的儿童，为托儿所及国小学童常见的疾病，有“学龄儿童职业病”之称。由于猩红热一年四季都可能发生，秋冬季节交替，正是好发时节，流行期间，若学校环境不卫生或教室通风不良，便成为传播病原菌的场所。

由于猩红热有三种免疫不同的毒素存在，因此有人会再次得到猩红热，而以六个月到十岁的孩童较易得到猩红热，Ａ族的链球菌，是引起猩红热主要病原，但是宿主本身之感受性也占同等重要的地位，对于Ａ族链球菌有免疫力可维持数年之久，如果缺免疫力，其吞噬力大减，病原菌因此迅速扩张，因而致病，所以本身的免疫力也是非常重要的，因此Ａ族的链球菌，正是导致风湿热及肾丝球炎之祸源。

值得注意的是，猩红热一开始的症状和一般感冒的症状有点类似，患者初期常会有突发性的高烧到三十九度至四十度、喉咙痛、呕吐、头痛、畏寒和食欲不振。在一两天后，皮肤会出现特征性的红色皮疹，像是被太阳晒过红疹子，摸起来表面粗粗的像沙纸，常在腋窝、腹股沟、手肘、大腿内侧、头、胸部较为明显。

治疗上，医师通常会使用抗生素来防止并发症，一般未治疗的病人传染期为十至二十一天，若给予抗生素治疗，可缩短至二十四至四十八小时，因此按时服药及静养最为重要。抗生素治疗必须持续十天，切忌自行停药，以免细菌产生抗药性。若家中孩子感染猩红热，疾病管制局建议，要让孩子多补充水分、多休息，并且停课在家静养，避免出入公共场所。患者的口鼻分泌物，应小心处理且要立即洗手，接触患者前应戴口罩，以防被传染，家中如有其他幼童，则要予以隔离。

不过，吴求森医师也提醒，猩红热为法定传染疾病，若不医治可能引起急性肾丝球肾炎、急性风湿热、风湿性心脏病、薛登汉氏舞蹈病、中耳炎及颈部淋巴腺炎等并发症。以往猩红热是一个非常严重且死亡率很高的疾病，现在只要及早治疗，便可将并发症的机会降到最低。

性疱疹（Genital Herpes)

单纯疱疹病毒分为两型，其中第一型常造成嘴角的唇疱疹，而第二型基本上感染在生殖器官，也就是所谓的性疱疹。虽然是这样子区分，实际上这两种病毒在这两个地方都可以造成感染，而随着性行为的多样化，这种情形更加严重。大部分时间疱疹病毒的感染是潜伏的，也就是说都没有什么症状，但是有时就会突发性的冒出许多水泡或是变成溃疡，虽然病程反反覆覆，基本上疱疹病毒的感染是终身存在无法断根的。

　单纯疱疹病毒（不管是第一型或第二型）都是经由直接接触所传染的，包括亲吻、性接触（包括口交与肛交）或是皮肤接触的传染，性疱疹的传染可以是完全没有症状的，所以病人常常是在未知的情况之下被传染，包括传染的人与被传染的人可能都没有症状。最近在美国的研究发现性疱疹的感染并不少见，全美国据估计在12岁以上的族群中约有4500万人受到第二型疱疹病毒的感染，也就是说在美国每五个青少年或是成年人就有一人受到感染，其中女性感染的情形比男性严重（女性约每四人就有一人受到感染，而男性约每五人当中有一人），或许是因为男性传播给女性比女性传播给男性来的容易，而且黑人的感染率（45.9%）比白人（17.6%）更高，这种种族上的差异反应出来的可能是因为少数族群的贫穷及医疗资源的使用程度不同所致，并不是真正种族上的差异。

　第二型疱疹病毒感染后的症状很轻微，所以大部分的人都不知道受到感染，不过第二型疱疹病毒在很多人身上可以造成反覆性的生殖器溃疡，特别是在免疫力不全的病人身上这样的感染甚至可以演变成全身性的，但是不论症状严重与否，基本上已经对病人造成严重的心理压力。此外，如果母亲有生殖器疱疹，可能在自然生产时传染给小孩，造成致命的感染。所以，如果母亲确知有性疱疹的感染的话，一定要采用剖腹生产，不过所幸这样的传染机会并不高。另外，感染第二型疱疹病毒还会增加病人感染爱滋病毒的机会。

　一般而言，病人都不知道自己已经受到感染。如果在初次感染便出现症状，那便可能是很厉害的症状。症状多半发生在感染后的前两个星期，然后水泡与溃疡会在2-4个星期内痊愈，除了生殖器的症状之外病人会感到像流行性感冒一样的全身倦怠、发烧与淋巴腺肿，不过有些人根本都不会出现症状，因此容易被忽略。大部分的病人都是在出现症状的时候确定诊断，然后再接下来的一年内约会再发作4-5次，而疱疹病毒的感染到目前为止还没有好的治疗，虽然可以在发作的时候以抗病毒药物治疗，这样可以缩短其病程，但是却无法根除，因此预防胜于治疗。在性行为时使用保险套是最好的选择，不过却不见得可以完全阻绝，因为在保险套以外的地方只要有接触还是可能会感染，所以如果您的伴侣有性疱疹的话，在复发的时候一定不要有性接触，而且每次的性接触一定要使用保险套。

新一代类风湿性关节炎用药恩博 经研究证实可能有效阻隔关节损害

侵蚀文坛才女杏林子的类风湿性关节炎，会造成病患的关节持续破坏，逐渐丧失生理机能及生活功能。但是在去年一项在国内跨九家医学中心的临床研究，以及在去年二月份在国外发表的TEMPO研究报告皆有突破性的发现，研究显示“生物制剂Etanercept单独使用”或生物制剂“Etanercep合并MTX使用”的情况下，类风湿性关节炎病患的关节不会持续被破坏，这是首次证明类风湿性关节炎对身体的破坏作用可能被控制，而且可以帮助病人在临床症状上获得缓解，这也是类风湿性关节炎治疗的最主要目标。

类风湿性关节炎是一种自体免疫系统异常造成以多发性关节发炎为主的疾病。在台湾将近十万人患有类风湿性关节炎，盛行率约为千分之四，主要发病年龄于20~50岁，男女发生比例为1：3，中年妇女比较容易发病，但任何年龄皆有可能发生。类风湿性关节炎肇因于体内肿瘤坏死因子过度反应，使关节滑液发炎肿胀，造成关节红肿、疼痛，且蚀骨细胞侵蚀硬骨、软骨剥蚀造成关节腔狭窄，促使病患的关节变形进而失能。

生物制剂Etanercept甫于2003年在台湾上市，研究有效样本共39位，受试者每周接受二次25mg的Etanercept注射，治疗时间持续三个月，期间并可并用MTX及类固醇。受试者在接受Etanercept治疗三个月后，压痛关节数有50%的改善，肿胀关节数有60%的改善，晨僵感持续时间平均减少至30分钟，对病患的活动指数及生活功能有大幅的改善。

此项研究主持者台北荣民总医院过敏免疫风湿科 周昌德主任表示：“这个临床研究证实，Etanercept 25mg与NSAIDs或与MTX并用治疗类风湿性关节炎是安全且有效的，且以压痛关节数及肿胀关节数来判定疾病改善程度的ACR反应率来看，经过短短的一个月就可立即达成ACR20%高达41%，可达成ACR50%就有20.5%，更难能可贵的是，一般传统药物很难达成的ACR70%，近11%的受试者在第三个月竟可以达成，这是相当令人振奋的结果！证明了类风湿性关节炎对身体的破坏作用可有效地被控制，且可帮助病人在临床症状上获得缓解，此为类风湿性关节炎治疗的最主要目标。

新式爱滋病毒检验法20分钟即知结果

美国政府已批准一种只需花20分钟，即可诊断出是否感染爱滋病毒的新式检验法，可望遏制致命爱滋病的蔓延。

美国政府卫生部门官员说，由宾州OraSure Technologies公司研发出来的快速诊断检验套装器材OraQuick，只要从手指头挤出少许血液即可进行检验，准确率高达99.6%。

到目前为止，OraQuick检测法只获准由一批合格的医生在实验室中使用，尚未扩大运用。

新世纪与新思惟

忧郁症、爱滋病与癌症，号称二十一世纪的三大流行病。

　忧郁症病人除非自杀，一般而言，并不会致命，但是生活品质一落千丈，好比活在水深火热当中，忧郁症的病人通常在发病之前遭遇某种挫折，产生失落感，引起郁闷的情绪。临床上，治疗忧郁症除了抗忧郁药物，支持性心理治疗，医师还会鼓励病人采取正向思考，什么是正向思考呢？

　虽然教科书上并不认为思考方法的谬误会引起忧郁症，但是临床的经验显示稳健的认知方法，确实有助于忧郁症状的改善，忧郁症病人常觉的心情很乱，遇到小事情犹豫不决，总觉得天快塌下来，会想的很久远，尚未发生的事情都会先预设负面的结局，念念不忘过去的痛苦经验，似乎永远无法跳脱。

　学校及家庭教育总是教导孩子要如何成功，却很少要求面对失败，然而失败挫折是人生的常态，真正成功的次数反倒不多，即使成功了，飞上云端也可能再度跌落谷底。正向思考的第一要务是先认清失败是常态，以平常心去面对失败和挫折，学习处理失落的情绪。

　固执僵化的想法往往缺乏弹性，遇到临时状况无法因时因地制宜，灵活反应，真实的世界中，经常一开始就遇到阻碍，第二种甚至第三种备份方案经常必须派上用场。不同的立场必然有不同的观点、不同的意见，人际之间的冲突绝对无法避免，但是冲突并不代表人际关系的毁灭，避免将人际冲突套上道德的色彩，以减少沟通的障碍，例如父母子女之间意见不和，不见得就是不孝顺，在家中会引起不愉快的芝麻绿豆小事太多了，尽量多替自己及别人留点妥协的空间，虽然冲突仍会发生，但有所补救。

　一般人总认为没有得手的东西才是最好的，因此经常陶醉在过去的美好时光，忧郁症的病人常沉溺于过去的回忆，与现实脱节，严重到无法自我解脱。处理失落的情绪有点类似治疗成瘾的戒断症状，必须循序渐进，逐渐减少使用的次数，慢慢地降低成瘾物质的剂量，改变的速度不能太快，临床上最务实的做法是以无害的取代有害的，长效的置换短效的。无害的替代品可以填补一时失落情绪产生的空虚感，日常生活的休闲、嗜好、运动，就是一堆无害的替代品。

　忧郁症与社会心理压力关系密切，目前经济不景气，一般大众最大的压力源就是生存问题、失业问题和财务问题。90年代的泡沫经济造就了许多股市新贵，一夕之间点石成金，变成亿万富豪，但是富贵如云烟，世事潮起潮落，一旦泡沫破灭，不但骤得的财富转眼成空，还经常落得负债累累。

　泡沫经济正流行时，利字当头，许多人口袋中只有一块钱，却甘冒高风险，利用财务杠杆，做五块钱的生意，一旦景气紧缩时，就落得一败涂地。人生的境遇通常无法事先预料，但是横在面前极为明显的危险却避的开、躲的掉，何必一厢情愿的将可预见的承重压力揽在身上？任何事都无法十全十美、面面兼顾，事前的风险评估就是未来的保命丹。

　学习的过程就是永无止境的尝试错误（Trial and error），从不完美的当中不断的修正再修正，经由反覆的练习，才能达到近乎完美的境界。完美主义的个性可能偏离现实太远，容易眼高手低，一时的挫折就会造成信心崩溃，引起郁闷的情绪和极大的失落感。要成为高手，必须先接受不完美、状况百出的学习过程。

　生老病死之外，世上重要的事情并不多，如果每件事都如临深渊、如履薄冰，日子就会过的很痛苦，如果预先将周遭的事物依照轻重缓急的程度，分门别类，遇上真正要紧的事再上紧发条，生活就会变得很惬意！

　除了减少外在的社会心理压力，增加内在的抗压能力，也能预防忧郁症状的复发，培养幽默感，学习苦中作乐，视逆境为转机，每天开怀大笑的过日子，随时准备下一场的战斗；即使在最艰难的环境，也能自我解嘲，逝者如斯，抛到一旁！人生如戏，戏如人生，人生像一场游戏，也像一出戏，好好地享受这过程，也把自己的戏份演好。

谢长廷指防治登革热重点在防跨年流行

针对高雄市登革热病例突破二千例，疫情不断增加，今年市长选举也成了竞选话题。市长谢长廷备受参选对手批评；对此，谢长廷强调，防疫重点在于压制疫情扩大，甚至跨年流行，目前正研拟配套防治措施。

谢长廷说，尽管病例数多，但实际发病中人数可能只有百余人，卫生局已为登革热防疫不力提出惩处名单，当务之急应该是研拟如何控制这一波疫情，光是互相指责及惩处官员，其实无济于事。

谢长廷强调，市府为了消灭登革热病媒蚊及疫情防治，包括灾害准备金等已经投入了新台币四、五千万元，而为防疫情持续到明年，针对居家部分，考虑订定每周固定一天为“倒水日”，每月固定一天为清洁日，期使市民养成良好的卫生习惯，减少病媒蚊孳生机会。