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不孕－卿本无罪

相信有女性不孕症病患都曾经有过这样的遭遇…多年不孕四处访求名医，并一直坚信是自己有问题，每换一位医师，就被要求做一堆的检查、吃排卵药、打排卵针。经历了多次治疗，直到某位医师要求她先生一起作精液检查，才赫然发现原来先生的精子稀少而且几乎不会动，虽然觉得多年来的压力得到解除，但想起之前白挨了那么多针，还有之后漫长的试管婴儿疗程，真是万般无奈…

不孕症专科医师陈昭雯表示，不孕症的原因很多，可概略区分为50%为女性因素，30%为男性因素，还有约20%为原因不明的不孕症。因此在选择适当的不孕症治疗前，最重要的第一步便是不孕症的评估，藉由不孕症的检查试图寻找出不孕的可能原因，如此对症治疗才能收事半功倍的效果。

关于不孕症的检查方法陈医师建议，对于在正常性生活一年以上而无法受孕的夫妻，可以先进行以下的基本检查：

(1)基础体温测量：

这是一项经济实惠的检查，从月经来潮时开始测量每天早上醒来时起床前的体温，直到下次月经来时结束，如果有出现相差0.3℃以上的低温与高温期，便可判断为有排卵；高温期一般可维持12-14天，如果少于10天便要怀疑可能黄体机能不足。

(2)精液检查：

精液检查前最好要禁欲三天，以得到最佳状况的精子，根据1992年WHO(世界卫生组织)的标准为精液量2ml以上，每1ml要有2000万以上的精子，而其中能前进活动的精子要占50%以上。如果结果出现异常，可以考虑先作生活上的调适，再作一次检查，因为男性的精子状况常出现相当大的起伏，而非“一试定终生”。

(3)同房试验：

在预期的排卵日检查，一方面看女性子宫颈黏液的状态(好的黏液为清澈、水状，可以拉长到10cm以上)，太黏绸的子宫颈黏液会阻碍精子的通过。另一方面看男性精子在女性子宫颈黏液的状况，如果找不到精子(可能为男性不孕)或精子无法前进，甚至不动，则可能存在着免疫方面的因素(如抗精虫抗体)，要进一步接受人工受精的治疗。

(4)子宫输卵管检查：

目前临床上常用的几种包括子宫输卵管摄影(HSG)、通气检查、通水检查、超音波子宫输卵管显影(SHG:Sonohysterosalpingogram)等等，最主要的目的在判断子宫及输卵的异常。

(5)血液性荷尔蒙分析：

决定卵泡发育的两种性腺刺激素(FSH及LH)是不孕症患者必备检查，如果FSH及LH过高就可能表示卵巢功能即将衰竭，无法再产生卵子。另外泌乳激素过高也可能会抑制排卵，也属于造成不孕的内分泌障碍之一。黄体期中期黄体素可以作为排卵的间接证明，并可判断黄体素不足。另外E2(雌二醇)及inhibin B也要顺便检查，以上抽血一般在月经第三天进行。

(6)阴道超音波检查：

用来检查骨盆腔病变包括子宫肌瘤、子宫腺肌症或卵巢肿瘤。更是追踪卵泡大小、成熟度的利器。另外，月经第三天的卵巢内窦前卵泡数目也很重要！

其实不孕症治疗没有想像中的那般艰难，只要找不孕症专科医师好好地找出病因，针对病因对症下药，相信注生娘娘很快就会降临您家！

e世代婚前健检

· 前 言：

· 检查项目：

· 选择性检查：想知道更多

· 对 象：准新人、新婚者或准备怀孕者。

· 检查时机：需禁食、禁水 （检查前一天午夜12点开始）。

· 女性：月经结束后一周内最佳。

· 男性：需禁欲3~5天最佳。

· 检查时间：

一律采预约制，周一 ～ 周五早上门诊时段 （预约专线：523-3355）

RU486的功效和使用方法

一般人把美服锭想成“堕胎药”，其实，它之为用大矣哉，也可用来治“子宫肌 瘤”，神奇吧！

美服锭可使肌瘤萎缩

有关子宫肌瘤来源，有研究指出“肌瘤”对于雌激素很敏感，在肌瘤中有大量雌 激素接受体，美服锭作用的“秘密”就在此！

由于美服锭可以抑制排卵，造成黄体分解，而且严重干扰子宫内膜之完整性，另 外也可以减少肌瘤细胞的黄体接受器数量，因此，在使用美服锭之后会使肌瘤 “萎缩”。

马菲的实验

马菲（Murphy）曾针对一百零四位有症状的子宫肌瘤妇女做研究，分别给予50、25、5毫克的RU486。

在50毫克这一组使用到第三个月，肌瘤大小少了一半（49％）。而25毫克那组也 有同样的效果，但5毫克这组就没有效果了。

更重要的是，以前有人用脑下垂体拮抗剂（GnRHa）治疗肌瘤也有相同的效果─ ─肌瘤减少一半，但会造成“骨质疏松症”，可谓“收之桑榆，失之东榆”，但使用美服锭可就没有“骨质疏松症”的后遗症啰！而且治疗期间，女性荷尔蒙不 会有改变！

不用开刀即可止血抗经痛

这对于有肌瘤，不想开刀，而且有明显症状的妇女，就可用RU486减少肌瘤造成 的扰人症状，如出血、经痛。

另外，对于肌瘤巨大且不方便进行手术的病人，也可以考虑先使用美服锭三个月 使巨大肌瘤“萎缩”之后再开刀，以减少因肌瘤太大在实施手术时流血太多，或 因此增加手术困难度！

抓痒（上）

“抓痒”，相信是每个人从小到大都曾经做过一种动作。被蚊子叮到会痒，对药物或食物过敏也会痒，而香港脚的痒更是令人不抓不快！但是以上的痒在适当的处理之后，都能很快地改善，不致于造成太大的困扰。不过有一种疾病的痒，真的会让许多人对它恨得心里也痒痒的。哪一种呢？就是异位性皮肤炎！家中成员里，若有罹患这种恼人疾病的话，一定可以深深体会它所带来的煎熬！

根据统计，在人口总数中，有百分之二到十的儿童，患有异位性皮肤炎，比例不可谓不高。通常患儿在出生的2~3个月内，就会出现症状，此时父母会发现宝宝的脸上除了出现红疹之外，还会不时用脸去磨擦枕头或衣服，不明究理的父母，甚至以为自己生了一个有“怪癖”的宝宝呢！随着其年龄的增长，皮肤侵犯的范围可能会依序波及颈部、前胸、四肢伸侧，接着是四肢的屈侧。

除了红疹会影响美观之外，本病最厉害的一个特点：“痒”，常常会阵发性的发作，特别是在夜里的时候，因此，很多父母半夜也得起床帮孩子抓痒，不但小孩子痛苦不堪，大人也不胜其扰。长期搔抓的结果，会使得皮肤出现苔藓化的情形，外观显得粗糙干燥，非常不美观！而且皮肤是人体的第一道防线，搔抓过度所造成的伤痕，会使得皮肤易于受到细菌、病毒甚至霉菌的感染。

林口长庚儿童医院气喘过敏湿科总医师吴立仁表示,大部分的患儿，在三到五岁时，其异位性皮肤炎的情形会改善甚至消失。但是，少部分的病童，其症状非但不会改善，甚至会恶化到“体无完肤”的地步，也让家长产生“切肤之痛”。由于长期搔抓会造成患儿睡眠不足，精神不佳，导致上课无法专心，甚至影响课业。再者，由于剧烈的“痒”感，会造成情绪不安、烦燥而影响其与同侪和家人之间的人际关系。接着，其无可避免的全身性搔抓动作，会引起同学的嘲笑，更加深其畏缩和自卑，因此异位性皮肤炎虽然只是一个影响皮肤的疾病，其连锁效应对我们的儿童所造成的不良影响却是不容忽视。

恙虫病（２）

马偕纪念医院台东分院

四、临床表征与并发症

恙虫病临床的典型症状表现从轻微到严重，包括：突然高烧、严重头痛、寒颤、肌肉疼痛，通常患者被恙虫叮咬后，产生血管炎而造成表皮及真皮的坏死所形成焦痂，约有2/3的病患可以发现焦痂，而焦痂常出现在恙虫喜爱叮咬之处如皮肤柔软、皱摺处如：腋窝、手肘、膝窝、腹股沟、阴囊或腹部腰带处。不过也只有不到50%的病人被发现有焦痂，仍有一半的病人就是找不到焦痂。因为焦痂会脱落，故太晚才要检查，有时难以找到。

在潜伏期约在第10天左右，会开始突发性高烧发抖，重度的头痛，肌肉痛。其它伴随症状包括局部到全身的淋巴腺肿，约1/3病人在发烧后第五天会出现斑疹或丘疹，由躯干开始扩散到四肢。也可能出现咳嗽、眼球痛、结膜炎。因此会被误为感冒或传染性单核球增多症。发烧可高达40℃，未适当治疗，可持续烧达2～3周。与其它病毒疹不一样的是皮肤出疹后，烧依旧会持续且仍可持续剧烈头痛。这些全身症状，主因是血管内皮受感染引发全身性血管炎之表现，高烧时相对心跳不会太快，血中白血球正常，但肝功能指数异常并上升，若未适当治疗或被很多恙虫多重叮咬者，少数可能转为严重之恙虫病，包括脑炎、肺炎、急性肝炎、弥漫性血管内凝集、急性肾衰竭、消化性溃疡、心肌炎、腹膜炎，造成呼吸衰竭，休克而死，这些症状常在未接受治疗的2周后产生。

当此恙虫病影响中枢神经时可能会导致一些后遗症，如轻瘫、重听及神经病变，可能是由立克次体引起的血管炎所造成神经梗塞所致。死亡率由0-30%。若给予正确治疗，烧可于1-2天内消退，很少死亡。

五、血清学检查

（1）Weli-Felix test。

（2）间接免疫萤光检查，其特异性更达94％。

（3）聚合酵素连锁反应（Polymerase chain reaction，PCR）。

（4）病源体分离法。

（5）补体结合法。

（6）毒性中和试验。

（7）全血球计数：第一周内，可能有白血球低下及血小板低下；第二周白血球指数可能正常然后更高。（4）生化检查：第一周时Got、Gpt和LDH有上升的现象，约10-14天会达高峰，第三周后逐渐下降。

六、药物治疗

恙虫病立克次体对氯霉素及四环霉素的感受性颇高，因氯霉素副作用较大，目前多用四环霉素或长效性之 Doxycycline，诊治医师依病情需要给药治疗，如于发病后第三天内治疗，则须在六天后再作第二次服药，以免复发。首选是tetracycline类的药物，通常在投药后48小时内，症状会迅速改善；口服或注射doxycyline、minocycline均可，另依选择之药物为chloramphenicol，最近在泰国研究报告指出使用Rifampicin900 mg治疗恙虫病。

研究新知：HIV治疗新方向

目前医界对抗人类免疫不全病毒HIV-1的药物都是针对不同的病毒蛋白来作用的，不幸的是，负责制造这些蛋白的病毒基因的突变性很高，因而导致病毒突变株很容易便对药物产生抗性。一项新的研究针对病毒复制所需的宿主蛋白作抑制，结果发现一种宿主蛋白ATM（ataxia-telangiectasia-mutated）kinase将可作为日后发展有效对抗HIV新疗法的目标，并可减低病毒抗药突变率的发生。此研究结果刊登于新一期的自然细胞生物杂志中。

哺乳动物细胞针对DNA损害自有一套自然修复过程以维持基因的完整性，而病毒为了持续生存下去必须嵌入宿主DNA中，而这样的嵌入动作需要一种称为整合酵素（integrase）的蛋白来完成，此酵素会将宿主DNA切开，再利用宿主的修复程序来完成衔接的动作，反转录病毒的感染便是活化了这类的修复路径，不过，此详细过程尚未研究得十分清楚。

研究主导人Mark OConnor及其同僚利用基因与药学的方法证实了ATM蛋白在反转录病毒复制过程中扮演着重要的脚色，他们发现HIV-1整合蛋白的活性会刺激一项ATM依赖型DNA损害反应过程，若缺乏ATM，将导致细胞趋向反转录病毒诱导之细胞死亡。ATM有助于修复病毒基因迁入宿主基因所造成的DNA损伤，因此ATM蛋白对于感染细胞的存活是必要的，研究人员便利用这项特点，将针对ATM之小分子抑制剂KU55933投入受到HIV-1感染的细胞中，结果发现，HIV感染细胞逐渐趋向死亡，且抑制了野生型及抗药型HIV-1的复制；如果这项研究结果也同样证实在动物及临床试验中，ATM抑制剂将可成为HIV治疗之新方法，然而，目前尚未清楚抑制ATM是否亦会造成其他副作用，这也还需要研究人员进一步的研究确认。

参考资料：Lau, A. et al. Suppression of HIV-1 infection by a small molecule inhibitor of the ATM kinase. Nature Cell Biol. 17 Apr 2005（10.1038/ncb1250）

血液培养简介(下)

血液培养阳性之解释

当血液培养出微生物时，技术人员需要判断此微生物是否与感染有关。鉴定出此微生物种类，将有助于判断。培养出E. coli、S. aureus 和其他属于肠内菌科（Enterobacteriaceae）的菌种，绝大部分与感染有关（＞90％）；其他如Corynenebacterium spp.、Bacillus spp.和Propionibacterium acnes，很少与菌血症有关（＜5％）；而Vridans group Streptococci、enterococcus及CNS则较具争议，分别有38％、78％和15％与菌血症相关。

有些实验室会以培养阳性瓶数，决定是否有临床意义。但最近的研究显示，这并不足以决定与感染的相关性。

血液培养检体收集

1. 培养套数：根据在Mayo Clinic. Washington和Ilstrup所作临床实验，证实每一病患均需抽取2-3套检体，才可完全侦测出菌血症之病原菌。他们发现抽一套时，可侦测出80％致病菌；抽两套时，可侦测出98％；而抽三套检体时，则可侦测出99％的致病菌。另外，抽取较多套检体，也可帮助确认抽血量是否足够。

2.培养时机：由于致病菌出现在血流中，通常在发烧的高峰期之前的30-90分钟，且随后很快便被清除，所以最佳抽取检体时机，应在发烧高峰期后立刻抽取。根据Manual of clinical microbiology之建议：

　（1）急性败血症（Acute sepsis），10分钟内，由不同部位抽取2-3套检体。

　（2）急性心内膜炎（Acute endocarditis），在1-2小时内，由3个不同部位抽取3套检体。

　（3）亚急性心内膜炎（Subacute endocarditis），由3个部位抽取3套检体，每套间隔15分钟以上；若24小时后为阴性培养时，再送3套。

　（4）不明原因发烧（FUO），由3个部位抽取3套检体，每套间隔1小时以上；若24小时后为阴性培养时，再送3套。

3.抽血步骤：抽血部位及血瓶盖都要以70％酒精和2％Iodine 消毒，抽取6-20㏄ 血液，分别注入厌氧瓶和嗜氧瓶。

自动化血液培养侦测系统

在1970年BD 公司发展出世界第一台血液培养侦测仪，至今已将近30年历史，研发过程由最早期的放射性培养瓶，而后为非放射性培养瓶（NR System），直到目前第九代（目前本院所采用系统），以萤光反应作侦测的培养瓶，逐步提高了血液培养的准确度，操作的方便性和增加工作人员的安全性。

目前本院所采用的BACTEC 9240，是BACTEC 系统的第九代，以萤光激发作为侦测的方式，而每台主机可同时侦测240个血液或体液的检体。其原理是利用细菌将培养瓶内的培养液代谢后，其所产生的代谢产物CO2散布在培养瓶内，此CO2 与含有萤光染料的感应物作用，促使感应物内的萤光物质激发后，放出光源。而主机内每个培养瓶皆有其单独的置放位置，称为测试槽，每隔十分钟自动做一次测试，主机内的光源测试器（PHOTODIODE），会侦测萤光的产生和强度，而萤光的强度与血瓶内CO2成正比反应，BACTEC 9000测得萤光的值会依照以输入的阳性阈值与线性来判断是否为阳性血瓶。

血液培养瓶的种类

1.　标准血液培养瓶：包括嗜氧及厌氧瓶，以Soybean-casein digest为基本培养基，添加SPS为抗凝固剂，适用于一般未服用抗生素之病患。

2.　树脂血液培养瓶：成分与标准瓶类似，但添加可吸附抗生素的树脂，适用于已受抗生素治疗的病患。根据1982到1995年，共40篇研究显示；树脂血液培养瓶共可提高培养率19％（不论服用抗生素与否），若以服用过抗生素的病人而言，则可提高培养率达33％。

3.　小儿血液培养瓶：更改培养基成分，降低 SPS浓度，可促进挑剔性细菌生长，以应付小儿病患，或抽血不易的病患。由于小儿病患抽血不易，且服用抗生素比率较高，故血瓶内含树脂。

4.　霉菌及分枝杆菌血液培养瓶：以7H9 及BHI为基础培养基，添加溶血素（Saponin），使红血球溶解后，将其内容物释放到培养基中，行成另一种的营养要素，而溶解后的白血球亦释放被吞噬之微生物，可增加致病菌的发现。

结论

影响血液培养的因素相当多，包括检体采集的时间及套数、侦测方式，实验室的处理方式等等。唯有临床医师、护士和实验室工作者的充分配合，才能达到最佳培养率。

退化性膝关节炎

嘉义基督教医院中医部 陈三元医师

◎何谓退化性膝关节炎

膝盖是人体下肢最重要的”负重关节”，站立或走平路时膝盖内软骨平均要承受1/2～1倍多体重的压力，上楼梯时增为2倍，下楼梯则增为7倍。因长年承受巨辐压力的关系，膝盖关节磨损退化情形年纪愈大愈严重。磨损退化的膝关节一旦造成症状，即称为退化型膝关节炎。

此病非常普遍，年纪愈高愈常见。

◎退化性膝关节炎的症状：

(1)膝关节疼痛僵硬，尤其是关节活动后，如傍晚工作一天后；相反的经长时间静止不活动后也会恶化。如早晨起床后的僵硬感及久坐、久站后的关节僵滞感。

(2)膝关节变形：早期以软组织变形为主，末期会引起关节骨构造的破坏和变形。

(3)关节软组织病变：如关节滑液囊发炎，引起之红肿热痛，关节囊本身之纤维化变成关节僵硬感、关节旁肌腱炎引发疼痛，四头肌萎缩引起之无力等，依临床统计，六十岁为发病高峰，女性比率是男性2.5倍。

◎会引发症状发作之因素

(1)关节活动过度：走太远的路或上下坡、上下楼梯过于频繁。

(2)关节姿势不良：站太久或坐太久而缺乏膝关节的活动。

(3)受伤造成：如轻度受伤 (跌倒、扭伤、擦撞) 之后即会引发恶化。

(4)不合适之鞋具：如高跟鞋会增加膝关节的机械性压力，鞋垫厚度不足或过硬，无法有效吸收触地时的震力。

(5)温度湿度改变：气温大幅下降，或湿度增加都会加重症状 (俗称风湿症)。

◎保养之道：

(1)适当的休息：只要受犯的关节在正常的位置下，尽量放松及舒适，但也不要过度休息，否则受犯的关节愈僵硬。

(2)适当的运动：练习各方向的自主性及被动阻力性运动，以免关节僵硬。

(3)减轻体重：可以减轻脊柱及下肢关节的负荷，避免关节恶化。

(4)饮食治疗：避免摄取高尿酸饮食，如动物内脏、肉类、豆类食物及避免喝酒。

(5)药物治疗

(6)复健治疗：如水疗、热疗、蜡疗、光疗法等均可提供止痛、软化组织，促进血液循环，消肿效果。

(7)中医针灸或中医伤科局部处理：可松弛局部肌肉的紧张，减轻疼痛，并维持关节在正常的位置避免病情恶化。

(8)西医手术治疗，适用于无法上述保守治疗时。

台湾爱滋感染人数去年新增700余人

全球爱滋感染人数成长趋缓，但在台湾，爱滋感染人口却仍继续快速增加，去年增加率达16%，一年内新增759人，以20到30岁为主要族群。

目前台湾的爱滋感染者年龄层以20到39岁为主要族群，去年759位感染者之中，73.5%属于此一族群；且15到24岁的感染人数也逐年增多，从西元1998年的新增58人，到西元2002年的136人，五年内e世代的感染人数倍增。

卫生署疾病管制局表示，卫生署的目标是将台湾爱滋感染人数的增加率控制在10%以下，但西元2001年的增加超过20%，创下新高纪录后，去年仍维持16.2%的高成长率。资料显示，90%的新感染者是经由同性、双性及异性等性行为感染，显示年轻仍然忽略安全性行为的重要性。

认识与预防日本脑炎问答

基督教门诺会医院 小儿科主治医师 余进光

Ｑ：什么情况下是不适合接种日本脑炎疫苗？

Ａ：原则上日本脑炎疫苗的接种必须年满十五个月以上才能接种疫苗，不过第一剂疫苗的接种是可以提早的，但仅限提前一个月；也就是说，最起码要年满十四个月以上才适合接种日本脑炎疫苗。

如有下列情形出现时，建议最好不要接受疫苗的接种，以免产生严重的后遗症：

１．宝宝未达到疫苗接种年龄，即未满十五个月。

２．宝宝患有比患有比感冒还严重的疾病者如发高烧等。

３．对疫苗有过敏或不良反应者。

４．患有心脏病、肾病、肝病、糖尿病或营养不良的病者也不应接受此疫苗。

５．患血癌、淋巴瘤或全身性癌症的人士应避免接种。

６．怀孕妇女。

Ｑ：接种日本脑炎疫苗后可能发生的反应？

Ａ：因为日本脑炎疫苗属于不活性病毒疫苗，接种后其反应较小，通常只会局部反应在接种部位，会出现有发红、肿胀、疼痛等症状；当然也会有些人产生全身性的反应，如发烧、恶寒、头痛及倦怠感等，不过父母亲不必太担心，这些反应只要二至三天就会自动消失。 再者，日本脑炎疫苗接种后发生严重的反应机会很低，约百万分之一，导致死亡者则约千万分之一，可以说是安全性相当高的疫苗。

Ｑ：为人父母如何面对疫苗接种后的反应？

Ａ：假如宝宝在接种完日本脑炎疫苗后，出现发烧、出红疹、红肿、皮肤过敏等症状时，属于正常现象，父母亲其实不必过于紧张，采取症状治疗就可以，通常二至三天就会自然改善；但是万一症状很严重的时候如高烧不退，此时就应该尽速就医诊治。

Ｑ：日本脑炎疫苗与其他疫苗的间隔时间需多久？

Ａ：日本脑炎疫苗与白喉、百日咳、破伤风混合疫苗的接种时间，必须间隔一个月以上，至于其他的疫苗则都可以和日本脑炎疫苗同时接种或间隔任何时间接种。

Ｑ：成年人可不可以接种日本脑炎疫苗？

Ａ：当然是可以的，只要到医院、诊所就可以自费接种疫苗，尤其是在民国五十七年前出生的三、四十岁壮年人，建议不妨自费完成日本脑炎的疫苗接种，以免日本脑炎流行时，造成自身健康上的威胁。 至于成人日本脑炎疫苗的接种时程只要接种三剂即可，第一剂与第二剂间隔二周，隔年再接种第三剂。