健康医疗常识
 医师发现 SARS过后重症病人有增加趋势
早期诊断早期治疗 切勿错失治疗先机
光田综合医院 耳鼻喉科刘耿僚医师
台湾于七月五日正式由SARS疫区除名，在长达三个月的疫情期间，国人及医护人员对于传染病的防治，以及个人卫生习惯的改变有很深刻的体会；但在防疫的背后，同时也改变了一部份民众的就医习惯。医师指出，近来SARS疫情退烧，门诊病人逐渐回笼，竟发现重症病人有明显增加的趋势，甚至有的病患来院已经是癌症末期；故在此呼吁民众，有病千万不能拖，万一发现罹患癌症，及时就医才有治愈的机会。
光田综合医院耳鼻喉科刘耿僚医师表示，近日门诊病人出现重症病人增加的现象，大部分表示初期都是出现喉咙痛、嘴巴破、咳嗽、发烧、鼻塞、头痛、流鼻血、声音沙哑、精神不佳、体重减轻等类似感冒症状，由于刚好碰上SARS期间，民众不敢上医院就医，顶多自行买了感冒、消炎药服用，也未见改善；等到发现不对劲来院做检查，才发现罹患癌症，而延误就医更错失了黄金治疗时间。
一位二十八岁的年轻男性，不明原因时常鼻塞，前阵子摸到颈部有个肿块，却因正值SARS肆虐而不敢上医院，直到近来疫情终于缓解，正想至医院检查时，竟出现半边脸部麻痹、视力异常、颈部淋巴结肿得很大的症状，经医师检查后发现男子鼻腔内有个肉眼清晰可见的巨大息肉肿瘤，诊断已是鼻咽癌末期。
另一位八十多岁的老先生，两星期前因呼吸困难紧急送至该院，经医师以软式光纤鼻咽镜检查，赫然发现咽喉部位长了一个至少半年以上的肿瘤，经诊断为下咽癌末期；据老先生表示，早在几个月前就有呼吸、吞咽困难及疼痛的症状，但因SARS让他根本不敢上医院。
刘耿僚医师进一步指出，癌症早期往往有迹可寻，不要忽略疾病的警讯，如发现不对劲，最好能尽早至医院接受详细的检查，其实一般癌症只要早期发现并配合接受治疗，是可以获得控制的。临床上最怕的是民众听到自己得到癌症，第一步并不是接受正规医疗，而是转而寻求坊间民俗偏方，甚至是游移在各大医院门诊、医师间，折腾了一段时间，往往再回头接受治疗时已经发展成末期者比比皆是。
因此医师呼吁民众“有病能医直须医、莫待末期没得医”，不只是癌症，对任何疾病都应该抱持谨慎的态度，早期发现早期治疗，千万不要让外在因素影响自己拥有健康的权利。
医师的梦靥—急性肺水肿
卫生署台南医院胸腔科主任李正雄医师
一个32岁女性因为妇科疾病至妇产科门诊检查，做子宫颈抹片发现患有子宫颈癌前期，因此施以简单的子宫颈切除手术。手术时使用血管静脉全身麻醉，女病患在苏醒后，发现呼吸急促且胸闷不适，经X光检查发现两侧肺叶浸润，在急性肺水肿并呼吸衰竭的诊断下，转送医学中心急诊科，但因为该院当时加护病房没有病床，因此联络署立台南医院，转至本院加护病房照顾。在类固醇以及支气管扩张剂使用下，适切的使用利尿剂及合理的水分调控，病患在3日内X光检查已有明显的改善，氧气的使用也由100%调整为20％，呼吸窘迫的症状也缓和下来，由加护病房转至普通病房，2天后出院，返回工作岗位。
急性肺水肿是胸腔科的急症，一般以发生部位来分类，分为心因性及非心因性。顾名思义肺水肿是肺部积水肿胀，但这一名词释义并非完全正确，心因性肺水肿大多因为过多的水份积在肺组织间隙，造成通气与灌流不平衡，引起病人呼吸困难的症状。非心因性肺水肿发生原因就种类繁多，然而在病理学上的探讨，大多是发炎且肺组织浸润，治疗上首要找出病因并去除之，给与适度的支持性疗法，让病患得以康复。
此女病人因为使用静脉注射全身麻醉，导致肺部发炎引起肺水肿造成呼吸衰竭，此种病例在台湾并无确切的发生率，病患大都可因适切的治疗而获得改善，少有死亡病例产生，因此在这类病患的照顾，除了早期诊断尽早治疗外，更积极的方法，是帮病人找出何种麻醉剂引起肺水肿，以便日后避免使用此药剂，防止造成病患进一步伤害的可能性。
医师、老师和父亲抽烟 坏榜样
台湾的烟害调查显出，身边医师、老师、为人父亲者的吸烟机率较高时，一般民众的吸烟率也会增加，尤其医师抽烟更是坏榜样。
台湾公卫学院流行病学研究所表示，综合1982年以来的20年、11.5万位台湾民众的研究显示，抽烟盛行率与职业、教育水准、居住地区息息相关。男性平均抽烟盛行率是47%，其中白领阶级男性约是30%，蓝领是60%。
研究人员表示，亚太各国的经验显示，医师、老师、父亲的抽烟率具有指标意义，更应做为拒烟的表率，尤其医师的影响力最大，如果医师自己抽烟，等于树立坏榜样。
而各年龄的抽烟率不同，大约40到45岁时，健康亮起红灯，此时，听从医师规劝而戒烟的意愿相当高；此外，抽烟的怀孕妇女在医师劝告下，往往也会戒烟以保护胎儿。
一氧化碳中毒 高压氧治疗效果最佳
嘉义基督教医院表示，一氧化碳是无色、无味、无刺激性的气体，不幸中毒时，务必要先打开门窗，让空气流通，再将中毒者移到空气清新的地方，并尽速送医治疗。此外，透过高压氧治疗，疗效颇佳，在临床上受到肯定。
一氧化碳对血红素的亲合力是氧气的200倍以上，当人体吸入无色无味的瓦斯时，一氧化碳会抢先与血液内的氧气结合，造成体内组织无氧可用；高压氧治疗是将纯氧加压后让患者吸入，快速提高体内氧气浓度，使缺氧的不健全组织活化起来，因此高压氧治疗可以有效治疗一氧化碳中毒。
冬天大家总是关紧门窗，也是易发生一氧化碳中毒的季节，由于室内空气减少、氧气不足，如果瓦斯未完全燃烧，就会产生一氧化碳；所以，民众在日常生活上，必须具备预防一氧化碳中毒的常识，例如屋内使用瓦斯热水器，应安装在通风的阳台上，且使用时阳台窗户一定要打开；当车子开进密闭的车库内，要记得先关上引擎，以避免一时的疏忽造成永久的遗憾。
一氧化氮(NO)用于持续性肺高压症(PPHN)的治疗效果(一)
东港安泰医院 儿科李锦源主任
前言
持续性肺高压症得临床特点，首先于1969年，Gersony等人描述一群足月产新生儿临床表现发绀与呼吸窘迫的症状，且无先天性心脏结构之缺陷，其特征为肺动脉压高于体循环压，进而发生经由卵圆孔或动脉导管由右至左的血液分流，当时他所用的名称是持续性胎儿循环症候群（Persist Fetal Circulation ， PFC），为求更符合生理病理学变化，后来被改称为新生儿持续性肺高压症（Persistent Pulmorary Hypertension of the Neonate， PPHN）。后来的研究显示，PPHN可能是自发性或续发性，续发性的原因以胎便吸入、肺炎、败血症、呼吸窘迫症候群、先天性横隔膜疝气最常见。期治疗方式在体外薄膜氧气疗法（Extracorporeal Membrane Oxygenation ，ECMO）出现前，主要是用血管扩张剂（如Tolazoline，MgSO4，PGE1，Sodium Nitroprusside）但效果不好，且副作用大（低血压、胃出血、抽搐或血小板低下症．．．）。而ECMO是一项昂贵且高侵袭性的治疗方式，治疗过程要用到抗凝剂，且使用上亦诸多限制，例如病人要妊娠周数要34周，体重大约2000克，没有出血倾向，没有不可逆的慢性肺疾病等等，一直到1980年代，一氧化氮（NO）被发现后，治疗方式才开启了另一个新的旅程碑。
一、一氧化氮的兴起
很早以前，人类就知道有一氧化氮这个东西，是它是一种空气中的污染物，没有颜色，在大气中的浓度约9ppm，在抽烟的环境下可高达1000ppm。它在人体内的半衰期只有3到6秒，很快的被代谢掉排出体外。一直到1980年，Furchgott RF及Zawadzki JV等人发现由acetylcholine所诱发的血管舒张作用要在血管内皮细胞完整情况下，才能显示出来，同时他们证实acetylcholine就是经由刺激血管内皮细胞产生一种物质，使血管舒张开来，当时称呼这种物质为”源自内皮细胞的松弛因子”（Endothelium-deriveed relaxing factor，EDRE）。1987年，Ignarro等人证实这种物质就是一氧化氮，此后一氧化氮的研究就逐渐兴旺起来。
二、一氧化氮的临床作用与代谢
NO在某些因素刺激下（如缺氧），可在体内自行合成。它在体内所扮演的角色可有：
（１）血管扩张（Vasodilator）
（２）抗凝血（Anti-Coapulaant）
（３）抗血栓（Anti-thrombogenic）
（４）抗血小板凝集（Anti-aggregatory）
（５）神经传导物质（Neurotransmitter）
（６）支气管扩张（Bronchdilator）
（７）降低有丝分裂（mifogenasis）（治疗pulmonary fibrosis及progressive systernic sckrohs）外源性一氧化氮吸入肺后，可进入平滑肌而造成血管的舒张作用，有些则进入血管内而被代谢成亚硝酸（NO2-）或硝酸（NO3-）而排出体外，有些会和血红素结合形成变性血红素(Methemoglobin)。变性血红素不再具有携氧的能力，所以其再体内血红素所占的比重不宜过高，一般希望不超过2%。除此之外，一氧化氮在进入肺泡之前，再此路径上有可能与管路内的氧起反应而产生二氧化氮（NO2）。二氧化氮是一种有毒性物质，有可能造成肺部的损伤，甚至肺水肿死亡。而二氧化氮浓度之高低取决于三要素（１）一氧化氮浓度之高低，（２）氧气浓度之高低（FiO2），（３）一氧化氮与氧气接触时间之长短。在一般使用下，我们最常侦测的两个参数就是变性血红素及二氧化氮（二氧化氮一般建议小于2ppm）。通常在一氧化氮小于40ppm的使用情况下，这二个参数很少会超过建议的上限值。
一氧化氮(NO)用于持续性肺高压症(PPHN)的治疗效果(二)
东港安泰医院-小儿科 李锦源主任
三、一氧化氮的副作用：一氧化氮的副作用不多也不常发生，主要是因为作用时间短，容易被代谢掉，其主要副作用如下；
（１）高浓度的NO2会造成肺水肿，及肺发炎（pnemmmifis）
（２）降低血小板凝集，有出血之可能（有paper显示，100ppm NO，bleeding time仍正常）
（３）在先天性或后天性变性红血素还原
酉每缺乏症患者上，容易造成变性血红素过高症。
四、一氧化氮的使用时机：在新生儿，目前常使用一氧化氮的是持续性肺动脉高压即先天性心脏病。在大人，则成人呼吸窘迫症候群、慢性肺高压、气喘、开心手术后、肺脏移植后及急性心肌梗塞都有成功的使用经验。根据Gldman1966年所发表的文献，它的统计结果显示持续性肺动脉高压的成功率高达75％（60 / 80人），先天性心脏病54％（19 / 35人）先天性横隔疝气44％（8 /18人），呼吸窘迫症症候群并持续性肺动脉高压66％（4 / 6人）。一般而言，使用后会有反应案例多在一氧化氮使用15-20分后即可改善血气浓度，不过也有少数案例是在3-4小时后血氧浓度才上升。病人情况改善后，一氧化氮的脱离（weaning）步骤，一般是先降低氧气浓度（FiO2）及平均气道压（Mean airway pressure，MAP），然后再逐步调降一氧化氮浓度。成功的脱离案例，通常其氧气指数（oxygenation index）都小于５。另外，也有所谓的combine therapy，例如（１）在ARDS患者，prone position NO。（２）在RDS，MAS（新生儿）患者，High frequency Ventilation No，其效果都不错。
NO用于PPHN虽有不错的疗效，但仍有很多情况下，其反应不是很好，例如：
（１）肺部充气不好（poor lung inflation），如胎便吸入，ROS或个菌性肺炎
（２）败血症并休克，由右至左分流增加
（３）左心室功能不良，造成肺动脉压升高
（４）严重肺部发育不全
（５）NO浓度太高，降低Ventilation / perfusion之match
（６）肺部血管结构改变或异常
尽管我们对NO的认识越来越多，但NO仍有一大片未知的领域等待我们去探索，如NO治疗的适当症NO的浓度多少最适合，使用多久而不会伤及病人，这些仍有待大家努力。
另外，有些研究结果也是我们要注意的mortality rate , CNS complication及慢性肺病之比率，并没有因为使用NO而有所改变，这一部分也是值得我们努力探讨的。
◎参考资料：
1.The Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled nitric oxide and persistent pulmonary hypertension of the new born. N. Engl J Med 1997 ; 336 ; 605-10.
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5.Kisella J P. et l; Recent development in the pathophysiology and treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr. 1995 ; 126(6) ; 853-861
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8.Antunes M J Advanced ventilation in the Neonate. Nursing Clinics North America. 1996 ; 31(2) ; 405-417.
一个新发现的气喘病相关基因
教研部 周虹
气喘是一种与遗传因素密切相关的疾病，决定该病的遗传学基础是多基因的。就是说，有一种以上的基因对一个人是否患气喘病产生着影响。
事实上，人类基因组计划的实施已经大大加快了疾病相关基因的定位。已确定的气喘病相关基因分布在人类第6、11、12和14号染色体上。它们在疾病中所扮演的确切角色尚不能肯定。由于第5号染色体的某个区域是产生与气喘病发炎反应有关物质（包括细胞因子、生长因子和生长因子受体等）之基因较集中的位置，因此，也是科学家研究最多的部分。
最近，自然杂志报告了Van Eerdewegeh和他的研究小组所发现的另一个气喘病相关基因。这是在对460个来自英美家庭中具有气喘病的兄弟姊妹之遗传背景进行分析所得出的结果。这是一个产生蛋白质加工过程相关的酵素─metalloprotease的基因，位于第20号染色体的短臂上，命名为ADAM33，在肺的纤维细胞和支气管平滑肌细胞内表现。同过去所发现的气喘病相关基因不同，ADAM33这个基因变异所导致产物（蛋白质）活性改变或表现水平的改变是直接反映在气管功能的异常上，而不是反映在免疫活性物质的改变上。
炎炎夏日谈溺水(下)
在医疗方面，可分为二方面，一为意外现场的急救，另一方面为后送到医院的加护治疗；必须强调的是现场的急救措施－立即的心肺复苏术，决定了病人预后的好坏；当溺水者灭顶后如呼吸心跳停止，必须于最短的时间内建立有效的呼吸及血液循环，否则缺氧的时间如超过五分钟以上将可能造成脑部永久的伤害；不过有一点必须要了解的是，我们人体有所谓的“潜水反射”的防卫机制，也就是当人体沉入冷水中，身体四肢的血管会收缩，将血液全挤到身体的重要器官如大脑及心脏，如此一来将可为大脑争取到更多的时间，换句话说对于落入冷水而溺水灭顶者，即使开始实施急救的时间已经超过了五分钟，仍应尽力急救，因为仍有可能可以救回神经功能正常的病人。除了立即现场的急救外，一旦回复心跳呼吸后必须立即后送到医院，医护人员将根据病患的症状安排进一步的检查与治疗。
现今的医学讲究的是预防医学，就算有很好的医疗系统还不如根本让溺水事件不要发生，只要不要到不合适的地方戏水游泳，不要在身体体能不好的状况下勉强去游泳，如要游泳一定要到合格正式的游泳池或海水浴场，从事水上活动备齐安全设备，这样方能游的安心、游的尽性，避免溺水悲剧的发生。
炎炎夏日谈溺水(上)
马偕纪念医院台东分院胸腔内科吴哲慰主任
炎炎夏日何处去，相信很多人都会选择到有水的地方去游泳消消暑，例如本来就规划供人游泳的地方像海水浴场、游泳池，以及其它有水的环境如：海边、溪流、及池塘等…地方；这两种地方最大的不同点在于是否有救生人员看管及游泳环境的特性不同，简单的说游泳池或海水浴场游泳的环境单纯，开放期间有救生员随时维护现场的安全；而在海边及溪流，游泳的环境不明，不论是水的深浅、旋涡暗流均是未知数，又没有救生员在现场，一旦发生意外将无法得到立即的救援，后果将不堪设想。
一般民众发生溺水事件的高危险群有那些？事实上不只是不会游泳的人，反而有些是游泳技术很好的人，因为自恃泳技好，所以选择到一般的海边或溪流去游泳（这些地方常含有未知的漩涡、暗流）；除此以外有些是本身有慢性疾病的人，在游泳时发生突发的病情恶化，如：肌肉抽痉、癫痫、心脏病发、低血糖意识不清…等原因造成暂时性失能，或是正常人因一时身体不适（如感冒…）发生体力不济、失温…等状况而发生灭顶事件，只有少数是因为意外落水，不谙水性或因天然灾害如山洪暴发而造成之溺水事件；检讨起来一般民众发生的溺水事件，有百分之八十以上是可以事先预防的。
就医学层面而言，溺水的过程主要为溺水者因各种原因（喝入水、疲乏、失温、受伤、无法对抗水流、被水中杂物拌住、失去方向感）发生了行为失能，以致于产生惊慌状态，无效的呼吸，浮力减低，精疲力竭而溺水，最后溺毙；溺毙的过程主要为灭顶后将水份吸进入肺中（或者因咽喉肌肉痉挛以致气道关闭）造成窒息导致大脑缺氧而后意识丧失，心跳停止终至死亡；而溺水者如未溺毙可能会产生以下几种症状：（一）因呛水导致咳嗽、支气管痉挛；（二）水份吸入肺泡内造成肺水肿或肺扁塌，甚至血液溶血现象；（三）吸入脏水，水中可能含有致病的微生物例如细菌或霉菌而发生吸入性肺炎；（四）因为以上原因造成呼吸衰竭；（五）因为窒息或呼吸衰竭导致缺氧产生各种后遗症如缺氧性脑病变严重者成为植物人；（六）因为溺水失去知觉导致外伤如头颈部外伤或肢体受伤。
炎热多雨 气喘病患小心发病
最近天候炎热，从室内到户外，温差很大，对气喘患者而言，要特别小心随时可能发作。医师提醒，尤其最近午后都会有雷阵雨，更可能因气压变化大，容易引发气喘发作。
根据门诊观察，最近到医院求诊的气喘病患，大约增加两成左右，民众如果发现自己呼吸急促或呼吸困难，应该立即就医。
一般来说，气喘已能从药物轻易控制住病情；但根据医院的统计，台湾一年有3万2千人因气喘病住院，而每年因气喘死亡的人数仍多达1600人。
中国医药大学附设医院呼吸照护中心主任杭良文表示，近来午后雷阵雨频繁，因为气喘病人对气压变化相当敏感，最近气喘病患只比冬天少一点，大约比夏天平时增加一至两成左右。
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