健康医疗常识
 精神分析的防卫机转(中)
一、自恋型的防卫机转：
鸵鸟心态固然可议，枉顾现实却能纾解心理压力，某些病人不幸罹患绝症，每天都得提心吊胆的和死神周旋，否认（denial）生病的事实，臆测可能是医生诊断出错、检验失误，可暂时缓和精神崩溃的危机；现实生活经常不能如人所愿，扭曲事实（distortion）更甚于鸵鸟心态，打造全新的妄想世界，以满足自我的心理需求；对于被害妄想症的病人，丝毫的风吹草动都是杯弓蛇影，草木皆兵只是投射（projection）的幻象，虽然过得很辛苦，以被迫害者自居可凸显个人的重要性，用来掩饰内在的自卑心态；投射认同（projective identification）是将自我最鄙视的部份投射到外界，从别人身上看到自己最无能、最差劲的一面，感受那种无助绝望的悲伤情绪，例如救难人员对于受害者过度的投射认同，因此呈现极度的哀伤和忧郁；简单的分类远比复杂的想法讨喜，全好全坏比黑中带灰容易辨识，但现实世界并非如此单纯，爱之欲其生，恶之欲其死，两极化的分化（splitting）法会产生极端的想法和情绪；原始理想化（primitive idealization）更强化好坏之间的分野，好人可以呼风唤雨、无所不能，坏人则使坏到底、罪不可赦，遇到困难时，赶紧找到避风港，只要好人出面，任何困难都能摆平。
二、不成熟的防卫机转：
以暴力行为发泄情绪常招致憎恨，不过，气消（acting out）了，心情也跟着开朗；惨痛的生活事件，干脆想都不要去想，藉着思考中断（blocking），可避免回想过去的痛苦经验；虑病（hypochondriasis）或身体化症状（somatization）可将内在的心理压力转换成身体症状，转移注意焦点，缓和内心的焦虑不安，大考之前经常会出现头痛、腹泻等症状；成年人必须面对残酷的现实，退化（regression）成儿童，回到孩提时期，可暂时免除一切责任；被动攻击行为（passive-aggressive behavior）是前恭后倨，人前人后两种模样，有意见不敢当面提出，老是满腹牢骚放马后炮，或者消极抵抗、拖泥带水，故意将事情搞咂；认同（identification）是模仿学习崇拜的对象，不论好坏，一网兜收，例如老板留山羊胡子，下属跟着仿效；内射（introjection）比认同还积极，将对方的特质融入自我当中，譬如不听话的小孩被父母斥责，以父母的口吻自我责备：“你真是个非常、非常不乖的坏小孩。”；独行侠的幻想（schizoid fantasy）是指神游在自己的桃花源，切断与外界的联络，阻挡外来的一切刺激，自然什么烦恼都没有。
精神分析的防卫机转(上)
佛洛伊德（Sigmund Freud，1856-1939）创立精神分析学（psychoanalysis）距今已经超过一百年，大部分的科学家都认为医学必须遵循自然科学的法则，人类的心理和行为表现也不例外，精神分析的理论很难以科学模型加以验证或否定，因此逐渐失去主流地位，但更具有说服力的心理行为模型迄今仍付之阙如。
佛洛伊德将人类的心理发展过程分成口欲期、肛门期、性蕾期、蛰伏期、性欲期等不同阶段，每个阶段各有其特殊的里程碑，如果某个阶段应完成的任务未能顺利达成，成年之后就会出现某些行为心理的问题，最完美的治疗方式就是厘清幼年时期当时遭遇的问题，修正有瑕疵的行为心理模式，再回到现实。佛洛伊德主张人类的内在心理可分为本我（id）、自我（ego）及超我（superego）三个层面，本我是指食色性也原始本能的部份，超我是指理想化的道德、自我克制的层次，自我则指现实的心理状态，一旦遇到重大挫折，特别是失去最钟爱的人或事物，本我、自我及超我三者之间就会发生矛盾和冲突，引起焦虑、紧张、忧郁的情绪，产生各种行为心理症状，精神分析式的心理治疗就是厘清本我、自我及超我之间的冲突纠葛。
外在的社会心理压力有时沉重的教人难以承受，为了防止自我崩溃，某些防卫机转（defense mechanism）有意无意之间被启动，以期将心理冲击降至最小。防卫机转在日常生活中，处处可见，有成熟与不成熟的，有时看似表里不一，有时却像弦外之音，根据佛洛伊德的理论，共可分成四大类：
精神分裂症致病基因位于五个指标区附近
精神分裂症与基因有关，台大医院研究发现，致病基因可能位在五个基因指标附近，发病年龄集中于15至29岁，呼吁国高中、大学学生，若学业成绩陡降，应注意是否有注意力障碍发生，且接受精神、神经生理、神经心理等检查，以事前发现精神分裂症。
台大医院精神部指出，精神分裂症多数是体质病因，其基因致病性占病因七成，院方研究了52个精神病分裂症患者与家庭，发现精神分裂症的可能致病基因位置，位于染色体1q42.1、6p23、8p22、15q14、22q12这五个基因指标附近，但致病基因的定位及病理相关性仍在研究中。
估计台湾每年花在精神分裂症上的经济成本，高达新台币360亿元。台大医院统计，精神分裂症患者的家属，19%有认知功能障碍，目前台大医院已发展出一个潜伏期精神分裂筛检表，可用于精神检查，患者家族若自觉常有注意力不集中的现象，可做筛检表检测，以防发病。
精神分析的防卫机转(下)
三、神经质的防卫机转：
此地无银三百两，明明黑的却说成白的，讲了半天，只印证相反的事实，政治口号是反向作用（reaction formation）的大集结，成天将自由、民主、人权挂在嘴边的统治者，正适得其反；月经或月事的名词经常引起淫秽猥亵的联想，改说menstruation的英文同义词，藉着知识化或学术化（intellectualization）的改造，可减少厌恶感；上班时被老板斥责，下班回家之后找老婆孩子当出气筒，这叫做转移（displacement）；千错万错都是别人错，承认自己的懦弱无能会使自尊心严重受创，合理化解释（rationalization）可将责任推得一干二净，不是真的不行，实在是时不我予！痛苦的事实很难忘怀，分离（isolation）作用可将感觉和情绪的部份自某种想法中抽离，或直接限制（inhibition）自我整合某种想法，或者不自觉的将某种想法深藏在潜意识中（repression），使之不至干扰自我功能；解离（dissociation）过程类似灵魂出窍，常出现在歇斯底里的病人，既然变成另一个人，就可以为所不敢为，言所不敢言；过度放任、难以掌握常产生焦虑，全面掌控（controlling）会更有安全感；外化（externalization）则是投射的积极变形，投射只是在他人身上反映出自我的想法，外射还包含了情绪、个性、感觉甚至本能冲动；性冲动可产生快感，消除焦虑，性化现象与（sexualization）是将任何事物都赋予性有关的意义，内在的恐惧或焦虑可因此转化成欣慰快感。
四、成熟的防卫机转：
成熟的防卫机转是不闪躲、不逃避，勇于面对现实，正视问题，有所准备，规划未来（anticipation），将低迷的失落情绪化为力量，博爱众人（altruism），付诸行动，或转换为诗歌、音乐、绘画的艺术灵感，升华（sublimation）人生的境界，原始的本能冲动，则以道德规范（asceticism）加以约束，不然，不妨自我解嘲，苦中作乐，偶而幽默（humor）一下，或勇敢的以主动自觉的方式，将痛苦的情感深藏在潜意识中（suppression）。
精神分裂症有那些症状呢?
大约可分为下列几种症状群:
A.正向症状 : 包括妄想、幻觉、思考松散，语无论次及行为混乱等。最常见的妄想是被害妄想如病人觉得有人跟踪、监视，甚至想伤害他，但实际上却不可能有这些状况; 有些病患则会觉得连陌生人都会说他的闲言闲语，有些病患则是没来由的怀疑配偶有外遇。另外，如觉得思考被广播出去，或思考被无名的力量控制等。在幻觉方面以听幻觉居多，大多是会听到不存在的说话声。病人也常有傻笑、随地便溺等异常行为，甚至无法维持个人卫生，或出现无法预测的激动行为等。
B.负性症状 :
何谓负性症状?这类症状乃指一些正常人应有的情感表达及兴趣动机在病人身上消失的症状，包括脸部表情的淡漠平板，话量少，整天枯坐，独来独往，没有社交动机，不想与人交往、退缩，不想工作等。成年人多有的欲望病患却有一定程度的缺乏。
精神分裂症的治疗方法有那几种呢?
最有效的还是药物治疗，传统抗精神病药物主要作用是多巴胺受体的阻断作用，容易产生身体僵硬，眼睛上吊等症状；而减少这些症状的抗胆碱药物又会带来口干、便秘、视力模糊等副作用。新一代抗精神病药物，则加上血清素受体的阻断作用减少多巴胺阻断作用所以上述副作用较少，多不需加抗胆碱药物，故病患比较愿意长期服药。约70%~80%首次发病的病人对传统抗精神病药物的治疗反应很好，而治疗至少需4~6周的时间，长期预防性的服药有显著的预防复发的效果，因此应建议病人长期维持用药，可维持良好的社会功能，避免工作或社交资源的中断。如果对药物治疗反应不佳或对药物副作用无法忍受的病人，可使用电痉挛治疗，国人对电痉挛治疗相当排斥，其实是相当安全的治疗。
复健治疗亦是慢性精神分裂症的重要治疗，其重点在于自我照顾能力的训练，独立生活训练，社交技巧训练，职业技能训练等，如文章前面所提，精神分裂症会有某些功能退化，而精神科的复健治疗正可强化这些功能。进行复健的机构有慢性复健病房，日间病房等;最终的目标在于使病人能回归社区，过着有意义的社会生活。
精神分裂症的病人是不是没救?
其实精神分裂症病人有大约20%~30%的病人能恢复到一般正常的职业社会功能，即是完全痊愈不再发病。而另外有五成的病人虽然长期服药，但功能与常人无异，只是每天多了服药这个动作。但要维持好功能的前提是需要服药。换句话说精神分裂症的大脑细胞出了问题，而药物可以矫治异常的细胞使其回到正常状态或接近于正常状态，于是病人的工作社交等能力就回复到较正常的水平。
精神分裂症(下)
基隆长庚医院精神科 萧正诚医师
3.精神分裂症的病人是不是没救?
其实精神分裂症病人有大约20%~30%的病人能恢复到一般正常的职业社会功能，即是完全痊愈不再发病。而另外有五成的病人虽然长期服药，但功能与常人无异，只是每天多了服药这个动作。但要维持好功能的前提是需要服药。换句话说精神分裂症的大脑细胞出了问题，而药物可以矫治异常的细胞使其回到正常状态或接近于正常状态，于是病人的工作社交等能力就回复到较正常的水平。
4.那么精神分裂症的治疗方法有那几种呢?
最有效的还是药物治疗，传统抗精神病药物主要作用是多巴胺受体的阻断作用，容易产生身体僵硬，眼睛上吊等症状；而减少这些症状的抗胆碱药物又会带来口干、便秘、视力模糊等副作用。新一代抗精神病药物，则加上血清素受体的阻断作用减少多巴胺阻断作用所以上述副作用较少，多不需加抗胆碱药物，故病患比较愿意长期服药。约70%~80%首次发病的病人对传统抗精神病药物的治疗反应很好，而治疗至少需4~6周的时间，长期预防性的服药有显著的预防复发的效果，因此应建议病人长期维持用药，可维持良好的社会功能，避免工作或社交资源的中断。如果对药物治疗反应不佳或对药物副作用无法忍受的病人，可使用电痉挛治疗，国人对电痉挛治疗相当排斥，其实是相当安全的治疗。
复健治疗亦是慢性精神分裂症的重要治疗，其重点在于自我照顾能力的训练，独立生活训练，社交技巧训练，职业技能训练等，如文章前面所提，精神分裂症会有某些功能退化，而精神科的复健治疗正可强化这些功能。进行复健的机构有慢性复健病房，日间病房等;最终的目标在于使病人能回归社区，过着有意义的社会生活。
5.近些年来，药物加上心理治疗再加上复健治疗方式让许多分裂症患者可以过着一般常人的生活，几乎与发病前无异;能力也毫不逊色，只是多了规律服药或辅导这些生活中固定的环节。愈早处理，康复机会愈大。所以分裂症并不可怕， 可怕的是拖延未治或不完整的治疗观念。
精神分裂症(上)
基隆长庚医院精神科 萧正诚医师
1.为什么会有精神分裂症?
A.最有可能是遗传而来，遗传因素在精神分裂症的病因上占很重要的角色， 在家族研究中显示精神分裂症病人家属的发病率高于一般人口 。
部份的精神分裂症病人有其特殊的功能缺陷，包括执行功能的缺损，注意力的持续及记忆的缺损。而这些缺损亦可在精神分裂症病人未罹病的家属身上发现，显示这些缺损或精神分裂症症状有一些遗传的因素。
B.而脑细胞上的变化被认为是精神分裂症症状的来源，目前最为人接受的神经生化学假说是多巴胺假说。主要为脑细胞上多巴胺受体作用异常而引起。有许多证据可支持这项推论，另外脑细胞之血清素接受器的作用异常近年来也被认为是分裂症症状的原因;目前的抗精神病药物皆由这些接受器异常的假说发展而来，临床上使用也证实的确有效。
C.脑细胞的变化其实是发病前早就存在的体质因素，如果不要承受太多的心理压力，可能一辈子也不会发病。所以减少压力也是预防分裂症发作或再发作很重要的课题。
2.精神分裂症有那些症状呢?，大约可分为下列几种症状群:
A.正向症状:包括妄想、幻觉、思考松散，语无论次及行为混乱等。最常见的妄想是被害妄想如病人觉得有人跟踪、监视，甚至想伤害他，但实际上却不可能有这些状况; 有些病患则会觉得连陌生人都会说他的闲言闲语，有些病患则是没来由的怀疑配偶有外遇。另外，如觉得思考被广播出去，或思考被无名的力量控制等。在幻觉方面以听幻觉居多，大多是会听到不存在的说话声。病人也常有傻笑、随地便溺等异常行为，甚至无法维持个人卫生，或出现无法预测的激动行为等。
B.负性症状:
何谓负性症状?这类症状乃指一些正常人应有的情感表达及兴趣动机在病人身上消失的症状，包括脸部表情的淡漠平板，话量少，整天枯坐，独来独往，没有社交动机，不想与人交往、退缩，不想工作等。成年人多有的欲望病患却有一定程度的缺乏。
精神病罪犯的法律责任
前阵子日本发生精神病人闯入校园，连续杀死十多位小学生，造成当地社会极度的哀痛与震撼，台湾警方最近逮捕连续杀人犯初秋华，初嫌因细故杀死房地产仲介商及自己的亲妹妹，四处躲藏，警方通缉多时才逮捕到案，初嫌被捕时，情绪激动，大声叫骂，语无伦次，光看外观像极了精神错乱的病人。精神错乱的病人由于无法理性思考，行为异常，偶而会触犯法律，但是精神病人杀人或伤人毕竟只是少数，有精神症状并不等于犯罪，精神病罪犯除了需要强制接受治疗，司法裁判会根据病情轻重酌量减刑甚至无罪开释，精神医学有一特别分支，称为“司法精神医学”（Forensic psychiatry），专门探讨精神病罪犯的处置。
文明国家的刑法都是采取罪行法定主义，徒有动机并不能入人于罪，必须确实有触犯法条的犯罪行为，才能定罪判刑，刑罚成立的先决条件在于当事人具备足够的自主能力（actus reus），犯罪行为必须基于邪恶的动机（mens rea），例如谋财害命。精神错乱的病人现实判断能力不足，无法理解何谓理性、合法，因为妄想、幻觉的症状导致犯罪，并不符合刑罚成立的定义。
精神病人产生暴力行为的原因包括被害、被控制的妄想、听幻觉、挫折忍受能力不佳，社会大众对于精神疾病多半投以异样眼光，精神病人经常感受外界环境充满敌意，沟通能力不好，求职、社交的过程经常受挫，很容易因为细故与他人争执甚至暴力相向。因暴力伤人而触犯刑法最常见于被害妄想症状严重的精神病人，这类病人包括安非他命、强力胶药瘾及被害妄想型的精神分裂症病人，他们老觉得杯弓蛇影，草木皆兵，经常随身携带武器，外界认为伤人杀人的行为他们则认为是基于自卫。
英美的法庭审理精神病罪犯有所谓精神错乱的抗辩（Insanity defense），最早源于西元1843年英国的M’Nauchten案例（M’Nauchten rule），M’Nauchten先生罹患了严重的被害妄想症，因为妄想症状杀人被起诉，当时的陪审团认为被告精神错乱，缺乏理性判断的能力，因而宣判无罪，M’Nauchten后来被强制住院治疗，这个案例经过英国上议院激烈的争论，立下了许多准则，后来精神病罪犯判刑的原则都根据这个案例，亦即被告是否罹患精神疾病（mental disease or defect），精神疾病有否造成被告无法理性思考（lack of substantial capacity），被告因此不能辨别是非对错（appreciate wrongfulness），因而犯下罪行（conformity of conduct to the requirement of law）。但是精神疾病并不包含重复不断的反社会行为甚至犯罪行为，某些罪犯常藉着过去罹患精神疾病接受治疗的记录为自己辩解，笔者曾遇过病人其实病情稳定，因为斗殴破坏被起诉，来门诊要求出具诊断证明。如果被告或家属要求精神鉴定，法院会发函要求精神专科医院办理，如果被告犯罪当时确实精神状态不稳，又可细分为“心神丧失”与“心智耗弱”两种情两种情况，如果判定“心神丧失”，完全免其刑责，判定“心智耗弱”则减免刑责。
基于人道的理由，精神错乱的罪犯不应被定罪，但是必须强制接受长期甚至终身的住院治疗，人身自由、言论自由、财产独立等基本人权并不完全适用于严重的精神病人，国家有义务提供适当的医疗院所，强制这类病人接受治疗，才能同时保障社会大众与病人的生存权。
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