焦虑的两种极端形式–“恐慌症”与“广泛性焦虑症”(３) 介绍常用生活中的医疗健康知识，了解自身健康状况。
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要如何减低焦虑呢？事实上方法很多，每个人都可以找寻自己放松方式，例如：先深呼吸两次，再去处理事务；做一些体操来松懈筋骨；或者忙里偷闲安排休闲活动；有人藉着太极拳、练瑜伽、学打坐、来保持情绪的稳定以及控制紧张与不安，这也是很好的方法。
倘若这样子还是做不到的话，这里提供你一套放松的方法，称为“肌肉放松练习”。由于许多紧张的人，明明紧张兮兮，自己却不知道，要他放松，根本不知道从何放松起。“肌肉放松练习”正是经由夸大肌肉紧张到放松的过程，让练习者感受到放松的状态，以别于紧张的情绪，如此，练习者就能掌握所谓的紧张，也就能对抗它，改正自己不适切的习惯。
练习的方法如下：
１先找一个安静的房间，找一张有靠背的椅子，用自己最轻松的姿势坐下。
２先将手握紧，尽可能地用力，约10-20秒，之后再放松。
３然后再度将手握紧，之后再放松。
４重负2,3步骤数次，动作宜缓慢。
５做完手部的放松训练之后，可以改练其他肌肉。顺序通常是：手与手臂＝＞脸＝＞颈与肩膀＝＞背部＝＞脚及腿。
做完之后，相信您便能感受到所谓放松与紧绷的感觉。记住这感觉。此后，尽量让自己处于放松的状态。如此，焦虑自然会有所改善。
不过，必须注意下列几点：
１放松是需要经常练习，每天约一到两次，每次十到二十分钟，时间不必太长，太长反而有害。
２环境要清静，避免不必要的干扰。
３穿宽松轻便的衣服。
４练习时，可以闭上眼睛，以去除视觉的干扰。
以上是自助之道。
倘若，有此恐慌症的人不是你，而是家人，此时，你可以试着给予心理支持，不要责备他，更不要催促他，更忌讳讲“你不要想就没事了”这类幼稚的话。有时候，只要倾听，对于患者就是莫大的帮助。
倘若患者跟你的关系不错，也能信赖你，你可以协助病人实行肌肉放松练习。病人无法自我控制时，先给予言语上的安抚，减轻其不适，等病人情绪缓和时，再协助其练习。
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焦虑症其实是一整个疾病的总合。焦虑症底下，可以细分为：恐慌症、畏惧症、强迫症、创伤后压力症候群、广泛性焦虑症。其中，一般民众经常把各种疾病给混在一起，而我们，觉得有义务将两种差异最大的疾病“恐慌症”与“广泛性焦虑症”给分开来。
来的快、去的也快的排山倒海的焦虑──恐慌症
事实上，恐慌症的成因就如同其他精神科的疾病一样，答案到目前都不清楚。但是为了解开恐慌症的发生之谜，研究者提出了不少假说，并积极探索着可能的病因。到目前为止：研究的方向可归纳成三类，分述如下：
生理因素
从过去的研究发现：恐慌症患者的交感神经比较容易兴奋，对于刺激容易反应过度，而刺激一再重复时，适应能力也比一般人缓慢。
然而光就交感神经病变不足以解释恐慌症──尤其是恐慌与焦虑的主观感受。研究者相信：恐慌症应该有脑部结构或功能病变的病理基础。部份研究者利用核磁共振（MRI）、正子造影（PET）等影像技术来研究患者的脑部结构与功能，尝试了解恐慌症的病因，并进一步找寻治疗之道。至今已经发现跟恐慌症有关的部位是颞叶（temporal lobes）──尤其是海马回（hippocampus）的部位。核磁共振显示：患者的右侧颞叶有萎缩的迹象，但何以如此，原因不明。而正子造影则发现患者的脑部血管调控障碍，血管有异常收缩的现象，如此会造成晕眩的现象，患者可能误以为即将晕倒，焦虑起来，呼吸加速，最终导致恐慌症的发作。
部份研究者则透过恐慌诱发因子（panicogens）来研究其病因所在──他们发现：有一些物质或情境会诱发恐慌症患者的恐慌发作，却对于一般人没有影响，这显示恐慌症跟这类物质一定有些关连存在。如今已经被发现的这类恐慌诱发因子很多，大致可分成下列两种：
１呼吸性诱发因子：这类包括二氧化碳、乳酸钠、重碳酸盐，其作用机转可能是由心脏血管的接受器，将刺激透过神经传入延脑，诱发恐慌发作。
２神经性诱发因子：这类包括咖啡等刺激物，以及一系列的药物，它们可能是直接与脑中的神经传导物质接受器作用，诱发恐慌发作。
除了上述两者，过去也有人怀疑心脏的二尖瓣脱垂（mitral valve prolaspe）跟恐慌发作有关。二尖瓣脱垂是一种心脏瓣膜的病变，在听诊时，可能会出现收缩中期的心脏杂音，但临床上不一定会有症状。研究者发现：恐慌症患者罹患二尖瓣脱垂的机率高于一般人，但原因不明。这发现引起医学界广大的回响，兴起一阵研究的风潮，但后续的研究却发现：两者之间的关系似乎不甚明显。没有任何证据显示恐慌症跟二尖瓣脱垂有关。
是以，至今，人们将恐慌症的病因指向神经传导物质与脑部结构两者。可能跟恐慌症有关的神经传导物质有：正肾上腺素、血清素、GABA。可能与恐慌症有关的脑部病变部位：脑干（脑干是正肾上腺素神经元与血清素神经元聚集的地方）、边缘系统（可能跟预期性焦虑的产生有关）、前额叶皮层（prefrontal cortex）（可能跟畏惧、逃避行为有关）。不过，这些结论都只是暂时的推论，确实的病因仍有待进一步研究。
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遗传因素
恐慌症有明显的遗传倾向。合并惧旷症的恐慌症比单纯恐慌症严重，遗传的倾向也更高。研究者发现：恐慌症患者的一等亲（父母、子女），罹患恐慌症的机率比一般人高出四倍到八倍！
机率虽然高，恐慌症的一等亲也有很多人不会罹患恐慌症，这显示：遗传虽然有其影响，但却非绝对，它只是发病的部份原因而已。会不会发病，还得看其他因素来决定──诸如心理压力等。
社会心理因素
除了遗传与生理的因素以外，无可否认的是：社会心理因素对于恐慌症的发作有一定的影响。近来认知行为疗法成功地治疗了不少恐慌症患者，这显示恐慌症也有心理层面的问题。目前，对恐慌症比较有研究的学说有：认知行为理论与精神分析理论两者。
认知行为理论学家相信：错误的认知与错误的学习是造成恐慌症发作的原因。透过古典制约，患者把一些中性的刺激跟恐慌发作联想在一起，以后只要出现这些中性刺激，就会诱发恐慌发作。一个例子便是：某人在超级市场中经历了第一次严重的恐慌发作，从次，他一走进超级市场，就立刻紧张起来，担心再度发生恐慌发作。接着，问题越来越严重：他走进电影院，就联想到超级市场与恐慌发作；走进办公室，也联想到超级市场与恐慌发作。到最后，什么都会让他联想到恐慌发作，什么都怕，连出门也不敢，生恐在外面发生恐慌发作时，没人能救他。如此就变成了惧旷症。
认知行为理论成功地解释了恐慌症恶化的过程，却无法解释：第一次的恐慌发作是怎么来的？
精神分析理论则提出了他们的看法。他们认为：恐慌发作之所以会发生，是一些潜藏心底的焦虑突然浮现、人们对之过度反应的结果。譬如说：一个人在小时候，经历过与父母分离的恐惧感，这感觉深藏在心底，时日一久，连自己也忘记了。直到有某一天，他可能走在人群里头时，某些情境让他联想起小时候那种被抛弃、分离的痛苦经验，恐惧感忽然涌上心头，如此便诱发了恐慌发作。研究者确实也发现，十七岁以前经历过父母分离或死亡的人，罹患恐慌症的机率较高。而且，与母亲分离的影响大过与父亲分离。
精神分析理论解释了第一次的恐慌发作，却无法解释：人们在相同的情境中相处多时，过的好好的，何以到了某一天，才突然发病起来？
一种可能的说法是：某些心理压力事件破坏了患者心理的稳定状态，让潜藏的恐惧浮现。尽管多数恐慌症患者都否认有心理压力事件，但进一步的探索却证实：恐慌症患者在发病之初，同时存在有心理压力事件的机率较高。
恐慌症的心理基础在治疗方面，也得到了支持。研究者发现：一些恐慌症患者，原本会被恐慌诱发因子（见前述）诱发恐慌，在经过心理治疗之后，竟然就对于恐慌诱发因子免疫了。这显示：心理治疗可以改变恐慌症的生理状态，心理因素与生理因素都是恐慌症的病因之一。
所以，结论就是──众说纷纭，但是没有一个确定的答案。在这种情形之下，也没有办法谈到什么是必然有效的预防方法。唯一的自救之道，就只有在于减低焦虑。
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定义：一种模糊不舒服对于未知感到害怕、担心或危险的感觉。有些人会变得对任何事物不断感到焦虑。
侵犯处：中枢神经系统、内分泌系统。流行病学：两性及任何年龄都易发生。
症状：
．感觉有不好或有害的事情即将发生。
．口干、吞咽困难或声音嘶哑。
．呼吸急促且心跳加快。
．抽筋或发抖。
．肌肉紧张及头痛。
．盗汗。
．恶心、腹泻、体重减轻。
．失眠。
．易怒。
．疲倦。
．恶梦连连。
．记忆力变差。
．性无能。
病因：身体针对奋斗或斗争防御机制之活化。肾上腺素过度分泌，而肾上腺素分解产物（catecholamines）最终会影响身体许多不同的部位。
危险因子∶
．来自各方的压力。
．神经官能症家族病史。
．疲倦或工作过度。
．之前的压力及伤害状况重现。
如何预防：找出造成焦虑之可能压力或有害状况后，直接去面对及处理，并考虑改变生活型态以降低压力。
适切处置：
．自我照顾。
．遵从医师的处置。
．精神疗法或谘询。
诊断评估：
．自我症状的观察。
．接受医师的病史询问和理学检查。
．实验室检验去除造成焦虑的医学状况如：甲状腺机能亢进。
可能的并发症：
．未治疗之焦虑可能导致神经官能症如：恐惧症、偏执或疑病症。
．突然焦虑加重可能导致惊恐及强烈逃离的行为。
预后：焦虑可因接受精神治疗得到控制，解决这方面的问题通常能获得更丰富、更满意的生活。
用药：您的医师可能会开立镇静剂，这些药物可短期使用于下列状况：
．有异常严重焦虑状况期间。
．使用直到心理洞察可预防焦虑发生为止。
．使用直到可直接作用解决险恶状况。
．长期使用抗焦虑药物可能导致严重依赖性。
整体评估
．接受治疗以了解特殊但自己从未察觉的压力来源或威胁。
．学习技巧包括：生物回馈及放松治疗以降低肌肉紧绷状况。
．若有可能，养成规律有氧运动的习惯。
建议的活动：保持活动性，身体活动有助于降低焦虑。
饮食建议：无特殊饮食建议，但应尽量避免咖啡因或其它刺激性食物及酒精。
何时该找医师：
．出现焦躁症状即自疗失败时。
．突然感到恐慌时。
．新的无法解释的症状出现，使用药物出现副作用。
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焦虑就是指常常觉得神经紧绷无法专心睡眠或正常作息，有些焦虑的患者会有头痛、腹痛、心悸、胸痛、高血压或背痛的情形，然而焦虑也可以是一种压力情境下的一种正常生理反应。
至于更详细的情形，您可以依照自身的症状，配合本章节设计的内容，试着一步一步寻求合理的解释。希望您能在就医前对自己的身体状况有所了解，并协助医师做出正确的诊断。
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在忧郁症严重的阶段，罪恶感是相当折磨患者的感觉。当事人会感觉自己做错了某些事情、对不起某些人，强烈的罪恶感甚至会逼使一个人想要用死谢罪。笔者记得国内曾经发生某次飞机空难，造成二十几人伤亡。事件发生不久，当时的塔台联络人员因为感觉罪恶也自杀身亡了。
要改善罪恶感的问题，一方面要厘清当事人心中有那些想法太极端，一方面当事人也要勇于认错，不断的寻求进步。因为罪恶感通常不是莫名其妙发生的，当事人可能真的做错了一些事情、伤害了一些人，因此他们变得有罪恶感。但在忧郁症患者身上，罪恶感往往会因为病情的影响而不自然的膨胀。这些膨胀的罪恶感带给病患情绪上极度的痛苦。
底下我们就以一个中年妇女为例，说明心理治疗如何协助改善罪恶感：蕙英是一个40岁左右的中年妇女，中等身高，微胖身材。他照顾病弱的公公多年，某日，喂饭给公公吃的时候，公公噎着，一口气上不来，竟然在送往急诊的路上过世了。家人大多能够体谅，但某天蕙英偶然听到小叔将父亲的死怪罪于她，让蕙英甚感罪恶，甚至想以死谢罪。
治疗师试着改善的罪恶感，治疗过程如下：
九个挑战的句子：
质疑1. 定义
质疑2. 澄清
质疑3. 有什么证据？
质疑4. 证据充分吗？
质疑5. 试着找出反证
质疑6. 扩大对方逻辑，找出反证
质疑7. 那又怎样？
质疑8. 是否有别的解释观点？
质疑9. 修改原先想法
P（病患）：小叔说如果不是我为他吃那一口饭，爸爸也不会死。
T（治疗师）：这句话一直在你脑中出现吗？
P：我想，那不然我一命赔一命，死了就好了。（流泪）
T：我们讨论一下。你说，小叔说：“因为你喂了那口饭，爸爸才会死”，你觉得这句话正确吗？
P：的确是我喂了那口饭之后公公才噎着，他喘不过气，还没送到医院就死了。
T：所以你觉得是你害的？
P：对！如果不是我喂的那口饭，公公就不会死了。
T：你觉得你害死了他，为什么呢？（质疑3）
P：因为如果不是我喂那口饭，他就不会死了。
T：你的意思是说，如果你不喂他吃那口饭，他就永远都不会死了吗？（质疑2）
P：不是永远都不会死！但是至少他不会那么快死。
T：所以你是觉得因为你喂了那口饭，让公公提早死亡了？（质疑2）
P：对！
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T：你怎么知道是你让公公提早死亡的，你的证据是什么？（质疑3）
P：因为如果不是我喂的那口饭，他可能会活更久。
T：你怎么知道他会活更久？有没有可能他在那一天本来就是生命的终点了？你觉得有这种可能吗？（质疑8）
P：是有可能！
T：例如他真的是生命最后一天了，那么不管是你喂他或者是谁喂他，你觉得结果会有差别吗？
P：应该是没有差别！
T：那么，如果他真的是寿命尽了，如果最后一口饭是婆婆喂的，你会不会觉得是婆婆害死公公的？（质疑6）
P：不会！
T：为什么呢？
P：因为那是公公自己的寿命尽了，不是婆婆的错。
T：没错！如果他寿命走到尽头了，睡在床上也可能会过世。那小叔是不是要责备作床的工人呢？如果公公是看电视时过世的，那他是不是要怪电视节目太差才害死他爸爸呢？你觉得这样子讲合理吗？（质疑6）
P：不合理！
T：所以，他怪你害死你公公合理吗？
P：我不知道。
T：今天假如易地而处，是他在照顾他爸爸，你觉得他会不会在晚餐的时候喂他吃饭呢？
P：应该会吧！
T：如果他爸爸因此过世了，你觉得是他的错吗？
P：不会！
T：为什么呢？
P：因为子女一定会喂爸妈吃饭，不会让爸妈饿肚子的。
T：所以，同样的情况，你不会怪小叔，却会责怪自己，为什么呢？（完）
透过这样的讨论，治疗者可以深入病患自责的想法，并抽丝剥茧的予以探索。病患因此了解自己把一个不可掌控的偶发事件归咎到自己身上，这是相当不合理的。一旦病患了解罪恶感是不合理的，而又能重复的驳斥它，罪恶感就会渐渐消失了。
结论
[旧逻辑]：因为是我喂的，所以是我害死公公的。
[新思维]：公公的生命走到了尽头才是他死亡的主因。不管是谁在照顾，出现的结果都会一样。
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金钱不是万能，没钱却是万万不能，目前的困境，健保局也心知肚明，未来医学经济和医院管理的趋势是走向DRG（diagnosis-related groups）的精神，即类似工程包商的“包病”制，根据全台湾所有医疗院所的平均值，订出每种疾病的合理价码，管理得当的医院在最短的天数内让病人治愈出院，就能获得较佳的利润，反之，则从事赔本生意。健保局专心制定给付标准和协调争议冲突，跳脱目前球员兼裁判的两难角色，申报给付的业务就交给几家保险公司办理。
全民健保实施医院自主管理后，不少医院减诊、换药，一般病人对此不满，可以换家医院就诊，但对精神病患而言，他们本来就不易建立稳定的人际关系，遑论要换医师，面对医院的紧缩政策，只能敢怒不敢言。医院自主管理，讲求成本，不赚钱的精神科首当其冲，面临资源紧缩；有些医院被要求药费占医疗费用比例须降至19%到22%，而许多精神病新药不便宜，使用量一多，就会占用有限的总额大饼，有些医院干脆不开新药，改用旧药，或学名药换原厂药。此外，为减少精神病人求诊，有些医院拒绝新个案挂号，有些医院取消预约挂号，只准现场挂号，增加精神病人就医不便；更有医院间策略联盟，视其总额管控的状况，把病人集中到某家医院看诊，藉此调节。精神病患不易与人建立稳定关系，一旦习惯找那个医师，很难说换就换，权益受损也不敢力争。
精神医学的发展史几乎等于人类的文明史，精神病患如果没有得到良好的照顾，将来也会成为重大的社会问题，这类特殊族群应特别处理，不能死守着市场经济的法则，如果只是一昧省钱，剥夺精神病患使用副作用较少的新药，其实也违背医学伦理。为了避免因总额预算、自主管理的实施而遭压缩排挤，未来应该整体考虑，提出保障措施，例如精神疾病用药应维持某种比例，过与不及都应纠正。
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全民健保发展迄今九年，尽管有褒有贬，来自社会各界的批评，始终不断，“病有所医”的事实一直维系着健保屹立不摇。不过，庞大的医疗支出逐渐侵蚀健保的财务基础，到了明年初（2005年），健保的准备金只剩下三亿，如果没有立即痛下针砭，可能一夜之间就会破产，对于整个医疗体系的冲击，后果不堪设想！
医疗支出就如同国防军购一样的吊诡，武器买了不用，当作军事玩具，糟蹋民脂民膏，万一爆发战争，真的派上用场，台湾立即沦为人间地狱，到处生灵涂炭！尽管只是擦枪走火，也会造成经济崩盘，因此国防预算必须根据既定的政治目标，订出经济上能够承受的底限，而不是盲目的进行军备竞赛，前苏联被庞大的军费拖垮最后瓦解，就是最好的例证！医疗费用、就医便捷性与医疗品质，三者之间互相矛盾，想要就医方便，享受高品质的医疗照顾，另一方面却压抑医疗支出的成长，是现阶段最大的盲点，医疗费用仍需受到规范，不可能无止境的膨胀，排挤其他支出，拖累经济，一昧追求尖端的医疗科技绝不可行，再了得的仙丹妙剂，如果不符合市场经济的需求，终究只是空谈。
健保为了因应庞大的医疗开销，制定出总额预算（global budget）的给付办法，将基层医疗院所和地区医院等级以上的医疗机构，切割成两个区块，所有医疗品项都被赋予某个点值，根据每家机构营收的点值，分配原来隶属的健保大饼。健保总收入日益捉襟见肘的情况下，又衍生出浮动点值的办法，健保局每个月根据每家医院申报的点值，给予大约九成五的金额，年终时统计该年度的总点值，计算出每一个点值代表的实际金额，溢价的部份再从第二年的申报费用扣回去，过去每家医院不断的创造业绩，到头来反而造成点值大幅滑落，第二年的营收大打折扣。自主管理方案则是总额预算下的小总额，依据前一年的营收订出今年的上限，健保局允许3至4%的成长空间，实际的业绩如果超过健保设定的上限，由医院自行吸收成本，天下没有百吃的午餐，自主管理方案中为了防止医疗品质下滑，或者将重症病患当成人球，设定许多品质指标，参加该方案的医院不得筛选或拒收病人，定期稽核未能过关的医院将被剔除。
各医院为了因应总额预算和自主管理方案，无不使出浑身解数，开源部份是积极找出自费项目，以弥补健保的不足，例如发展美容整型医学；节流部份则严格管控人事及药品成本，采取人力取代方案，非专业的项目逐渐转移到较低阶层的人员，或者外包给人力公司；药品部份则使用具有价格优势的药品或耗材，例如以本国药取代进口药，甚至订出医师每个月的用药额度（quota），超出的部份由医师的薪水扣除，某些不得不用的昂贵药品则限用一定配额。各医院积极因应的结果是不断的产生反效果，不少医师提早用完配额，干脆休假不再看病，月底才来看病的民众被告知下月请早，过去效果较不理想但是价格便宜的药品又再度咸鱼翻身。
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和谐的人际沟通是快乐的泉源，良好的人际沟通应考虑下列因素：
1.眼神、注意力
2.脸部表构
3.手势身体姿势
4.音量语调
5.仪容礼仪
6.谈话内容
●有效倾听
1.积极的倾听：
阐明含意：用自己的话将你认为听到对方的发言内容陈述出来。
澄清：集中倾听焦点，获得更明确的讯息。
2.以同理心倾听：站在对方立场来倾听
3.开放态度的倾听：非评断式、选择式的倾听
4.觉察性的倾听：
第一、不做评断，只留意讯息与已知事实间的关连性。
第二、注意对方的语调、表情、姿势，是否与内容一致。
●自我揭露：自我分成
1.开放的自我
2.隐藏的自我
3.盲目的自我
4.未知的自我
●完整的表达：完整的讯息表达包括
1.观察
2.想法
3.感觉
4.需求
有效率表达的原则：
1.表达应该“直接”
2.表达应该“及时”
3.表达应该“明确”
●肢体语言：讯息的传递，依下述层次产生效果：
1.7％ 口语（言语内容）
2.38％ 声音（音量、音调）
3.55％ 肢体语言（大部分是表情）
沟通的三种型态
1.被动型：不直接表达自己的想法、感觉、愿望。可能藉着蹙眉、低语、哭泣， 进行间接的表达，或只是笑而不答。
2.激进型：直接表达自己的想法、感觉、愿望，但是往往侵犯他人的权益与感 受。
3.肯定型：直接表达自己的想法、感觉、愿望，也顾虑他人的权益与感受。
运用“完整的讯息表达”技巧，作肯定型的表达。
肯定式的回应批评：
1.承认 ：合理建设性的批评
2.敷衍：不合理跋扈的恶意批评。阳奉阴违、速战速决、少输为赢。 局部同易 机率式同意 原则性同意
3.推敲：当无法判别某项批评是否为建设性时。可以问：“令你困扰的 是…？”
●其他注意事项
1. 仪容、礼仪是给别人良好印象的第一步，所以整饰外貌，注重生活礼仪，将使别人乐于接近。
2. 一般人时常只注意自己如何表达，而忽略听别人说话的重要性，其实能专心聪别人说话，再配合眼神适时的接触，可树您的关注传达结对方，使他产生温暖感觉，促进沟通。
3. 眼神、脸部表情、身体姿势、音量及语调都是传达情绪的媒介，适当的运用这些媒介更能加强你给对方真诚的感受。
4. 再加上坦诚主动的关怀别人，以及在事前模拟表达方式，即能提高解决问题能力。
5. 失败为成功之母，在尝试过程中，失败的经历是难免的，唯有不断的自我检讨，从失败中找寻缺失，谋求改进之道，不断的加以练习就能成功地建立良好的人际沟通！
6. 与人交往的原则是平等互惠相互协调彼尊重欣赏自己优点承认自己的缺点接受挑战改进短处才能不断成长