告别忧郁！浅谈药物治疗(上) 介绍常用生活中的医疗健康知识，了解自身健康状况。
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安泰医院 林美吟药师
忧郁是非常痛苦的情绪经验，甚至比身体的疾病更难忍受，近年来门诊的忧郁症患者发病年龄日趋年轻化，新闻报导也时有所闻，从倪敏然自杀事件到澎恰恰光碟事件，此病已经渐渐引起国人的重视。根据世界卫生组织等研究中发现，平均一百人中就有三人罹患忧郁症，而其中因忧郁症所带来的身体疾病，甚至自我毁灭的例子比比皆是，有专家强调指出“忧郁症将成为21世纪的最大杀手”。
在从前，一般人会认为忧郁症是一种人格缺陷的心理障碍，但现在已被视为是一种疾病，就像是其他疾病一样是可以被治疗。从医学的角度来讲，所谓的“忧郁症”指的是精神官能症的一种，目前医学界对于忧郁症的真正致病原因并不十分清楚，但一般学说是界定可能与其他疾病、药物或酒精滥用而改变体内生理及化学环境，进而诱发忧郁症的产生。
忧郁症虽然是一种慢性，且复发率高的疾病，但它是一种可以治疗的疾病，若能够积极配合药物治疗，可以达到很好的疗效。忧郁症的治疗中以药物治疗改善忧郁症状，再配合心理治疗以修正个人人格特质及认知上的不利因素，是目前公认最适合治疗及预防忧郁症的最佳方法。
抗忧郁剂是藉由平衡大脑中称做“神经传导物”的化学物质，来达到舒缓忧郁症状的效果。随着新抗忧郁剂的不断发展，忧郁症的用药已有了更多的选择。目前临床上抗忧郁剂的疗效，并无很大的差异，但副作用已明显改善很多，一般来说，服用抗忧郁剂药物约须四到六周才会逐渐出现疗效，故开始治疗阶段，应避免不当的药品转换或者任意停药；在有效剂量的治疗下，至少应达六至九个月，研究显示在最初六个月期间停止服药的病人可能再次变得忧郁。
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一、从告别失眠谈起
前阵子提笔写了“告别失眠阵线联盟”，勾划出失眠一族外人难以体会的诸多苦楚，同时也提供了睡眠卫生与服药注意事项。于报章杂志发表后，引起广大读者的回响。林医师也接到一些热情读者的电话，甚至远从南部的民众亦来电询问有关失眠的大大小小问题，可见得在现今压力充斥的社会环境中，民众遭受失眠问题折磨是非常严重的。不管是失眠形成的原因或是治疗方式，对于普罗大众都是难解的谜题。
由于一般失眠症患者并不具有医学专业知识，在不明究理之下，有的患者讳疾忌医，畏安眠药如蛇蝎，唯恐会惹祸上身，形成依赖性而不可自拔；而其他的则有滥用、误用、自行增减药物的情形，面临之处境不可不谓艰险。所以这次假健康知识网，将有关失眠症的种种常见问题做详细的披露与解说，并介绍使用安眠药的相关知识。希望大家可以因此而对失眠症与现今的治疗方式有正确的了解，也提供患者与照顾您的门诊医师一个沟通的共通语言，建立良好的医病关系。
二、一天要睡多久才足够，睡太久是不是病？
王小姐是一个孝顺的媳妇，因为家中经济不佳，五十多岁的婆婆仍需每天到餐馆工作十几个小时，方能回家休息。但是常常清晨又起个大早准备东西，一天大约只睡三、四个小时。一到假日时，她发现婆婆一连睡了十几个小时，叫也不易叫醒。这样的情形叫她担心，婆婆会不会得了“睡眠过多症”了。
这样的疑问与案例，常见在你我周遭。古人日出而作，日入而息，的确是符合生理上内分泌与自主神经系统的微妙平衡；但是放诸今日，甚至证之昔人，有许多因为生活型态不同，必须要求自己的身体适应环境的特殊状况时，身体是会有所对应的改变的。像是上面所陈述的案例即是如此，每日三、四小时的睡眠时间显然不足案主的身体需求，是以她会将睡眠周期做适当的调整，在假日松懈时，让身体的休息需求能满足。
其实，学生通常有类似的经验，在连续熬夜准备考试之后，大多会昏睡个半天一日的，藉以恢复过去超时使用的体力。所以，像上例的代偿性睡眠，若患者平日周期即是如此，并非突然性的睡眠型态改变，而且其睡眠问题并未造成重大苦恼，或者损及社会或工作上的功能时，应不必太过于担心。但是若情况允许，尽早恢复正常的生活作息应该是比较好的。临床上常易令人混淆的是原发性嗜睡症(Primary hypersomnia)，患者会抱怨过度思睡，几乎每天睡眠时间都比一般要长，或是白天睡眠的情形已达一个月，此状况已损害患者的职业或社会功能，并且无法以失眠或睡眠不足来解释。另有一种昏睡症(Narcolepsy)，它的症状表现是每天发作无法抗拒而易苏醒的睡眠，发作时常会突发两侧肌张力消失，并伴随强烈情绪而发生猝倒(cataplexy)，期间至少要持续三个月才能下此诊断。
至于睡眠时间要多久才算足够并无通论，一般的原则是，通常婴儿睡眠需求的时间最长，随着年龄渐大，时间也渐短。综括来说，成人的睡眠时间建议是八小时即足够，而老人家通常并不需要这样长的时间，故也不必勉强一定要睡足几个小时。其实，睡眠的重点是在品质，并非在期间长短。依睡眠生理来说，睡眠型态有分快速动眼期(REM)与非快速动眼期(NREM)，其中REM期约占所有睡眠时间的25%，实验显示，REM期睡眠若常被打断，人们会变得焦躁易怒。因为睡眠的过程是有阶段性的，若能维持睡眠不中断，让脑波活动顺应自然周期，则睡眠品质会较好。由于小孩、成人与老年人的睡眠深度不一，所以要求睡眠时数，不如要求睡眠的持续品质。比如，减少老年人的夜尿情形便可以大大改善其睡眠品质。
三、累过头睡不着，该怎么办？
“笨笨”是位国中生，面对联考的压力，她必须每天读书到半夜二、三点左右，等到一切就绪，累得半死躺到床上时，却发现不管怎么努力数羊、打呵欠，就是了无睡意，这样睁眼直到天边微亮，她才糊里糊涂地睡着。第二天一早六点多又要起床上学，每天只睡二小时的她痛苦不已，不知如何才好。
这是我接受飞碟电台的邀请，到节目中为失眠一族共同讨论他们所困扰的问题。Call-in的第一通电话，就让我心有戚戚焉。在台湾长大的孩子，只要朝升学路线一走，那一个不是犹如祖逖，鸣鸡起舞？其实，大脑是一个非常微妙复杂的平衡系统，当它过份地工作而没有适当的休息时，会形成一种紧张焦虑的激扰状态，这时虽然身体躺下来休息了，但是你会发现脑中仍然不断冒出X Y=Z的方程式；这尤其是长时间使用某侧的大脑，如整晚做算术或是背诵文章等。身体的肌肉也因为长时间维持某种姿势而变得僵硬，如脖子、肩膀或是背部是最常见的区域。如果此时带着头脑的激扰及身体的疲累不做处理，而希望能有个甜美的梦境是很困难的。建议您可以先洗个温水浴，或是以芳香精油轻轻地按摩，将绷紧的肌肉松开。详细的方法请见“失眠族的睡眠卫生”一文。
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七十五岁的周老先生，多年来一直独居在台北，三年前因车祸导致双脚不良于行，之后便郁郁寡欢，脾气也明显暴躁；经医师检查，发现当事人有着明显忧郁倾向。虽然曾经向医师拿药治疗，但是症状丝毫未改变。由于缺乏家人照料，不幸，在上周于家中仰药自杀，让闻讯邻居不禁感叹。
书田诊所精神科主任江汉光指出，台湾已经进入高龄化社会，对于银发族的照护值得重视。特别是，在门诊中发现，老年是自杀年龄层的高峰。与年轻族群的自杀危险比较的话，老人的自杀行为往往死意更坚定、计划更周详、方法的致死性较高、事前也较少发出求援的警讯。
当老年人执有自杀意念，最常并存的精神表现是忧郁，自杀身亡者有八成在自杀之前陷于此困扰。而在老年人当执有自杀意念的状态，对进而出现自杀行为的预测度，也远高于年轻人。
江汉光说，据估计在社区的老年人，有约三成具有不等程度的忧郁症状，再加上老年人往往有慢性身体病痛，容易令人转移对其忧郁表现的注意。
此外，老人疾病中又以中风、巴金森氏症、老年失智症与癌症合并严重忧郁的比例最高，有约四分之一。所以在老年族群，特别是合并有慢性沉痾和精神忧郁表现者，尤其应该予适当的关怀，保持互动联系，较能侦测危险迹象，减少自杀悲剧的产生。
江汉光进一步透露，国内外的研究相当一致的显示，忧郁的表现是自杀者生前最普遍的共同症状，约有八成存有障碍性忧郁的表现。许多研究报告指出，出现忧郁症状，尤其是无望感、无助感，以及面临生活重大的丧失或挫折，此状况很可能成为自杀的高危险期。
而多数与自杀相关的研究也表示，当面临压力刺激而呈现精神不稳定，特别是忧郁症状者，在原本无精神疾病的人，或者是曾患精神疾病的个案，都是需要防范自杀危险的重要对象。
江汉光强调，忧郁症状是可以察觉的，忧郁症更是可以经由专业的协助和治疗得到明显、具体的改善。可惜的是，忧郁症患者或其他有忧郁表现的个案，常有延迟接受专业协助的现象。
而个案的否认，周遭亲友的忽视，往往是拖长病程、延缓就医的主要原因。临床上不乏已经出现自杀行为而送医急救，才被察觉早已有忧郁症状的遗憾个案。
因此，医师建议，增进对忧郁表现的认识，与周遭的人保持适当的良性互动和接触，加上足够的警觉，可让潜伏的个案有较多机会被察觉。早期侦测问题，及早适当处理，仍然是减少自杀悲剧发生之最重要而实际的方法。
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一位精神科医师在一场座谈会中指出，容易感觉幸福或焦虑和大环境有很大关系，他指出，若是一个城市的感觉是向上成长的，即使当地的穷人也会觉得有希望；但是若是一个城市的感觉是向下发展的，那么当地的有钱人也会觉得绝望。
“天下杂志”所举行的“25县市人民幸福”大调查公布座谈会，华人心理治疗研究发展基金会董事兼执行长王浩威医师在会中指出，临床上所接触到的精神病患，常常肇因为不必要的忧虑所苦；由于现在社会人际关系疏离，加上传统家庭型态瓦解，父母更担心未来小孩的就业问题。
王医师表示，比较容易感觉到幸福或焦虑，和大环境有很大关系，若一个城市感觉是向上成长，即使当地穷人也会觉得有希望，就像是现在的上海；但若一个城市感觉是向下发展，当地有钱人也会觉得绝望，人们变得较为保守和焦虑，降低冒险和开创性，这就像现在的台北。
王浩威医师并指出，幸福的感觉是逐渐慢慢形成的，但被剥夺的感觉是当下、立即感受得到。以台湾医疗环境而言，台湾的健保是全世界对人民最友善的制度，但自主管理政策实施后，变成人民更要靠关系看病，事实上台湾医疗资源相当充分，只是医疗品质有待提升。
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病毒性肝炎尤其是B型肝炎一直困扰台湾民众的病症，除了近年来肝炎疫苗的普及已使罹患率下降了不少，但是对于以罹患肝炎或肝炎带原者来说，干扰素是另一种有效的治疗途径，但是，一份在义大利米拉若毕可卡大学以Dr. Luigi Roffi 为首所做的研究调查发现，即使在低剂量的干扰素的治疗下仍可能引发忧郁症的副作用，这是因为干扰素引发的神经毒性引起的。
研究统计发现，连续低剂量治疗三个月发现，约有百分之六十四点三的忧郁症的发生率，其中百分之十一点三出现了中度的忧郁症，Dr. Roffi及他的研究团队还指出，干扰素引发的神经毒性还可能是不可逆的，但是，对于干扰素在病毒性肝炎的治疗上的角色仍是无法被取代的，目前对于决定以干扰素来治疗肝炎的病例，并没有因为并发忧郁症而停药的考量，但是，在治疗上可以考虑合并忧郁症用药来减轻神经毒的副作用。
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最近两三年美国校园喋血事件频传，造成极大震撼，前几天（2001年3月5日）加州圣地牙哥市郊圣塔纳高中的一名学生，在校内以手枪向同学滥射，造成至少两人死亡，十三人受伤，伤者包括数名校内职员，案发后该名行凶学生立刻遭到警方逮捕，该名学生因为身材瘦小，平时在学校经常遭到同学嘲弄，但是他很少反击，总是微笑着默默承受，或是讲笑话以求脱身，上周末涉嫌行凶的学生向朋友表示要带枪到学校向人群开枪，然后逃到墨西哥，听到的人都以为他在开玩笑，不当一回事。
美国人向来崇尚暴力，自从1776年前建国以来，动辄以武力威胁其他国家，过去的韩战、越战乃至于最近的波斯湾战争，几乎无役不与，最近又违反美苏过去的限武协定，建立NMD及TMD战区飞弹防御系统，司马昭之心，众人皆知，美国境内也经常发生枪击案，见怪不怪。1999年4月科罗拉多州哥伦宾（Colombine）高中发生校园枪击案，断送好几条无辜冤魂，当时美国政界领袖誓言杜绝类似不幸事件，言犹在耳，加州圣塔纳高中又爆发喋血事件，简直就是翻版！
由于校园一再发生枪击命案，美国各界高度关切学校安全问题，投入许多资金和人才深入探讨暴力问题，日本近几年校园暴力猖狂，台湾的教育制度目前正进行革命性的改变，是否会步上美日校园暴力的后尘，颇值得关切，特别是毫无预警的暴力行为，如何侦测早期的征兆。
“枪不会杀人，人才会杀人”是美国枪枝协会（National Rifle Association）反对枪枝管制叫的震天价响的口号，美国开国以来，不断的拓展疆域，西部拓荒时期白人与印第安人的武力斗争，与西班牙、墨西哥的边境战争，武力冲突从未间断，因此人人拥枪自卫，在美国枪枝买卖属于合法，几年前美国民间合法登记枪枝据估计约二亿枝，尚不包括黑市交易，如果以人口总数平均分配，连甫出生的婴儿都可分到一把枪。
枪械管制是防范暴力的第一道防线，以暴治暴的结果，文明社会将不复存在，人们重新仰赖丛林世界的生存法则，校园枪击案也显示凶手没有枪枝，无辜的伤害几乎可以避免。
什么人最终会演变成暴徒甚至凶手？近来研究的结论又回归到中国古代荀子的“性恶论”，人类如果不经过教化，无异于野兽，除了“食色性也”吃饭睡觉等等，原来侵略攻击也是人性的本能，婴孩也未尝没有暴力行为，二岁的儿童就具有高度的攻击性，但是它们无法接触到刀枪，所以不会从事犯罪攻击行为。
儿童成长的过程，需要成年人无止尽的爱心和耐心，经由不断的教育，学会如何与他人沟通，适应社会的纪律和规范，化解最原始的野蛮攻击本性，许多研究指出不当的管教（Bad parenting）是尔后暴力行为的危险因子，特别是母亲教育水平不高，或者过于年轻就怀孕生子，缺乏足够的教养子女能力，如果又遇上类似过动儿很难教导的小孩，孩子长大后铁定有暴力倾向，此外管教不当，甚至精神肉体凌虐（Child abuse），小孩长大成人也较容易产生暴力倾向。
除了教养的问题，生物性的原因也会产生暴力行为，19世纪的Phineas Gage是个有名的例子，Gage原来是位温文有礼的铁路工人， 1848年遭到铁路工程爆破意外，一根铁条插入他前脑的额叶（Frontal lobe），医师只好进行手术，切除一部份的大脑，很幸运地，他的运动及认知功能幸存无碍，但是从此之后Gage变得凶性大发，极端暴力倾向。此外儿童若有过动症（Attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD），脑部某些调控情绪的区域发生障碍，经常性情不定，冲动易怒，难以管教，甚至暴力攻击，必须接受长期的药物及心理行为治疗。
羔羊会变成虎兕？它们本来就是虎兕！
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一个理想的安眠药应该能增加睡眠的时间与品质，不会改变睡眠的结构，第二天不会有残留的效果，而且没有药物依赖或戒断症状。没有一种安眠药符合这样的标准。大部份的安眠药都会改变睡眠的结构：使用时，快速动眼期(rapid eye movement)会被压抑，停用后，则反向增加。
Benzodiazepines是最常用的安眠药：短效的药物如temazepam很适合用于初期的失眠，相较于长效的安眠药如nitrazepam，它的影响比较不会持续到第二天，这种残存的效应可能对开车或操作机器的人带来危险。
Chloral hydrate, chlormethiazole edisylate与zopiclone可以作为benzodiazepines的替代品。（barbiturates也是一种有效的安眠药，但是它在过量时很危险，会造成呼吸抑制(respiratory depression)，因此应该避免）
病人应该被告知：酒精会增强安眠药的效果，有时候甚至会造成危险的呼吸抑制。这效应特别容易发生在chlormethiazole与barbiturates，在处理酒瘾病患的戒断症状时，应该特别避免给予这类药物，除非病人能在我们的密切监视底下使用。
安眠药通常被使用的太泛滥，使用时间也太久。一些病人甚至是在住院期间，医师为了夜间安神效果给予药物，之后才产生安眠药依赖的。这类药物应该只有在确实有需要时才给予，而且，在病人出院前就要停止使用。
特殊族群的用药问题。开安眠药给予小孩子是不妥的，除非是为了治疗夜惊(night terrors)或梦游(somnambulism)。对于老人，使用安眠药时必须给予特别的照顾，因为他们有可能变得精神混乱(confusion)甚至伤害到自己。
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坜新医院医师群
今年桃园地区长达十二天的停水，对于桃园地区的民众而言简直是一场恶梦，好不容易水总算来了。但是也正因民众在停水期间提水的次数太频繁了，导致许多人因为手部及背部疼痛而求诊，根据坜新医院复健科医师林颂凯表示，最近因上述情况而求诊的民众约增加二成左右。
林颂凯医师指出许多人在停水期间，拿着桶子到处取水，一桶装满水的水桶动辄一、二十公斤，甚至到达四、五十公斤。重覆性的搬运可能对手部及背部的肌肉与肌腱造成伤害，甚而造成腰椎椎间盘突出而压迫神经。在治疗方面，坜新医院复健科医师林颂凯强调，首先要保持正确的搬运动作，搬运时要先蹲下再把水桶抬起，切忌弯腰提水。宁可多跑几趟，也不要逞强搬运过重的水桶。在急性发作期可采用PRICE原则，即保护（Protection）、休息（Rest）、冰敷（Ice）、压迫患处（Compression）与抬高患处（Elevation），它们可以帮助急性症状（红肿热痛）的缓解。另外，在必要时可以求助复健科医师，应用药物、物理治疗以及运动训练来治疗。
由于此次的停水时间相当长，除了造成民众生活上相当不便，甚至有人因为担心此种情况不知要持续多久而产生焦虑感。坜新医院身心科主任胡培基表示，此次的缺水事件可能对民众造成心理层面的影响，特别是家庭主妇因为无水可用，而产生忧虑、不能集中精神、心烦意乱而容易发脾气，甚至有晚上睡不着的情况。胡主任强调，若家中有人出现此症状时，有可能是罹患焦虑症，因此他建议睡前喝杯牛奶，做做减压操，有助压力的减轻，同时也可以比较容易入睡。
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该怎么帮助自伤的朋友呢？
首先，是对他们的状况进行评估。评估的面向必须包括下面几项：
1.自伤的当时或之前的意图为何？是否有下列情形？
＊冲动性的计划及行为
＊提防被发现的防范措施
＊是否曾求助过
＊自伤手段的危险性
＊是否有所谓“最后的行动”，像是留遗书或自杀便条等
2.目前是否还有想死的情形吗？您可直接询问是否想重新振作起来或仍希望死去。如果自杀意图明显但却矢口否认时，询问时应该更加谨慎。
3.现有的问题所在？许多患者会在经历几周或几月困难的情境后出现自伤行为。有些问题可能随着时间而获得解决，如果严重压力一直持续，独居或健康状况不佳的患者其再度自伤致死的危险性会更高，常见的困难情境包括：亲密关系的问题，亲子或其他亲属关系问题；工作、经济，居住问题；诉讼；社会孤立；伤恸及任何有意义的损失。
4.是否有精神疾患？透过详细的病情了解，简短的精神状态评估及与其他亲友会谈或过去的医疗记录，可以大大地帮助判断。
5.有无资源可利用？评估包括对方本身解决问题的能力，经济状况，其他协助者。
6.考虑治疗时，病人是否同意？
评估过对方的问题后，就是针对问题来解决。将问题逐一列出，鼓励对方计划阶段性的因应措施，明确有系统地一次选择一个待解决的问题。经过讨论后，您的职责是尽可能地帮助患者提高自助的能力。如果要处理的是有关人际方面的问题，宜邀患者的家人或相关人士一起参与讨论。
当然，这些对于一般人而言，也许是有些困难度，倘若你自觉难以处理，千万不要逞强，交给专业人士来处理会比较好。
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目前使用的安眠药都是benzodiazepam这类的衍生物，非benzodiazepam的安眠药，过去常用的有barbiturate或chloral hydrate之类的，由于副作用及成瘾性更严重，临床上已经很少使用。benzodiazepam类的安眠药，根据作用时间长短，可分为短效与长效二类，短效安眠药作用快，较不会发生白天昏沈嗜睡（hangover），但有效的时间短，容易因药效中断半夜再度醒来，短效安眠药的成瘾性较强，且常出现视幻觉及前驱性失忆（anterograde amnesia，药效开始作用至药物完全代谢期间的记忆丧失）的症状，长效安眠药的作用则恰好相反。
失眠的治疗，最重要是查出失眠的原因，例如内外科疾病、身心压力、日夜颠倒、物质滥用、吵杂的睡眠环境等，针对问题加以处理，才是根本之道，服用安眠药是治标而不治本，非药物的治疗方式，例如睡眠卫教、规律运动、自我放松等，也应合并使用，以降低安眠药成瘾的危险性。
停用安眠药应采取缓和渐进的方式，逐日减量，不要一下子全部停用，停药的时机应选择心情放松而且最近没有烦恼或压力；benzodiazepam之类的安眠药，副作用并不严重，未能一役毕其功也无所谓，停药期间如果出现严重的失眠，可继续服药，等到时机成熟，择日再尝试。
万一真的成瘾，可先用长效的安眠药来取代短效的，经过相当时日，再停用长效的；或者以其他具有助眠效果的药物来取代安眠药，例如传统的抗组织胺或三环抗忧郁药物，这些药物的成瘾性较弱，停药很容易，但是传统的抗组织胺会引起晕眩嗜睡，三环抗忧郁药物则会造成口干舌燥、眼花撩乱、便秘、心悸、解尿困难等副作用，各有优缺点。