漫谈儿童精神医学——儿童精神疾病的成因与分类(二) 介绍常用生活中的医疗健康知识，了解自身健康状况。
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据目前所知，在所有家庭因素中，强烈地与儿童期精神疾病相关联的有：不和谐的家庭关系，双亲之一生病，双亲之一的人格异常，以及大家庭。大家庭也榜上有名的原因，可能是大家庭的儿童容易受到忽视有关，但道理仍有待研究。
抚养小孩方式的差异性，也有可能会影响小孩，但是这种差异性和精神疾患的相关性并不明朗，除非是非常病态的抚养方式，像是儿童虐待、忽略，或是排斥等，影响才会既深且远。
在家庭以外的社会因素方面：当小孩慢慢长大时，社会的影响力会渐渐地明显起来，儿童们花更多时间在家庭以外，这使得他们会受其它小孩、老师，以及年长的邻居影响，不管是在态度以及行为方面皆是。这样的影响力对于“行为规范障碍症”的病因特别地重要。
社会因素的重要性反映在以下的事实，我们发现在下层社会中，儿童期精神疾病发生的比率较高，像是城市内的贫民区，那儿的生存环境过份拥挤，缺乏给幼小儿童的玩乐空间，对于青少年来说，又少了适当的社会文化设施，也缺乏了社区的介入。当然，我们并没有办法判断，究竟是下层阶级容易罹患精神疾病，还是具有精神疾病倾向的人，容易无法通过社会竞争，而沦落于社会底层。
上述的因素，可能对于儿童心理方面问题的构成，都有所影响，但是直到目前为止，我们并不清楚哪些因素确切跟问题有直接的相关。但是，从另一方面，我们也确实观察到了不少的疾病患童，都出现了上述的问题。
在下面的文章中，我们将针对各式各样的儿童精神疾病来探讨。原则上，主要探讨焦点在较大儿童身上，因为这段时期是儿童心理最常遇到问题的地方，我们将会一一介绍各种疾病。至于较小的儿童与较大的青少年，我们则合并来讨论。
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后儿童期(Later childhood)
当儿童开始上学之后，他们会学习到有关和其他小朋友的社交关系，以及与双亲之外的成人们相处。小孩子得更加紧学习：如何与他人分享资源、注意力。在这段期间，技巧与知识都会增加。是非观念在这年纪会进一步发展，除了原来家庭的影响力外，又加上来自学校的影响。
当儿童学习到在某些活动中，他们的表现没有同伴来得成功时，会发展出自卑的现象，当儿童感觉到自己做得不错时，就会出现自我价值感(a feeling of self-worth)。若有一个充满爱心的家庭以及良好的教师时，可有助于这些发展的进行。这时期的失败，可能会导致儿童的羞怯、退缩、表现不佳、自卑、自信不足，也可能将儿童的愤怒、欲望、压抑到深沉、不开放的地方。
青少年时期(Adolescence)
这是儿童心理的最后一个时期。许多改变都在这个时期中完成。诸如身体的、性心理的，及社会的改变，都发生在青少年时期。这么多的改变发生在一个时段里，会让心智尚未完全成熟的小孩子产生相当大的冲击。一来，社会对于小孩子的要求改变了，人们会说：你长大了，所以你应该更懂事，青少年可能被迫退出一些事情的分享，而将之让与给更小的弟妹。
另外，青少年也得面对自己身体上的改变，包括青春期的生理变化、初经、性器官增长等，这是一个相当大的冲击，青少年常常不太能适应这样的变化。
还有就是，在台湾，许多社会事件在这个时期被完成，诸如升学、考试等。虽然联考已经取消，但是后继的基本学科能力测验等等，其实还是换汤不换药，基本的竞争存在，逼使小孩子必须做出一些改变，更加限制自己，更积极于社会所认可的活动。
在这个时期的晚期，还会加入对于异性相处的关系障碍。青少年可能对异性开始产生兴趣，尝试交往，但又怕受伤害。缺乏经验与缺乏分享的自觉，可能会让青少年对于异性产生又爱又怕的体验。
最后就是：目前越来越盛行的物质滥用，从早期的速赐康、红中白板、到后来的FM2、安非他命，到现在的快乐丸(MDMA)等等，都在青少年的团体中颇为常见，这些药物会影响青少年原本就不太稳定的心灵，加深其社会功能的障碍。
这些因素综合影响，就可能会造成青少年的情绪混乱(emotional turmoil)，暴躁、叛逆、愤怒、忧郁、沮丧、自卑都是很常见的，而且可能同时存在于患者的身上。大体上来说，情绪混乱并不会持续很久，可能会被成人所忽略。在较年长的青少年群中，叛逆行为(rebellious behaviour)很常见，特别是在义务教育的后几年。
其它常见的行为还有：人际关系上的问题、有关性方面的困难、青少年犯罪行为、过量饮酒，以及药物与有机溶剂的滥用。这些行为以及相关的情绪混乱，可能很难与精神疾病作区分。
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一个阴森的小房间。一群穿着白袍的人。一张长铁椅。和一个被绑在铁椅上的人。白袍底下有男有女，围着铁椅，带着清一色的漠然，俯视椅中被渍黄布条紧紧捆住的人。颓然回望的脸庞里，空洞的眼神茫然投向远方，任那粗大的铜线蜿蜒过额角，爬进白袍者的手心。沉重的喘息间，突而其然地，某种默契地实现了。铜线末端戳进了插座。紧接着，一声凄厉的尖叫，划破花岗岩壁上的铁窗，自回荡在死寂的夜空。
这画面，是很多人一听到精神科的“电疗”时，脑中立刻浮现的景象。以前的精神科真的会“电”病人吗？这是一种治疗？还是惩罚手段？很多人对此感到害怕又好奇，然而，要是你知道即使到了今天，精神科仍旧在做电疗，一定难以置信。
是的。精神科仍旧在“电”病人。而且，还越电越有心得。不为什么，只因为它有效。电疗确确实实对治疗疾病有效。然而，此电疗非彼电疗，虽然一样利用电气，现代的电疗是一种温和而有效的正统治疗，先前所描述的那种以惩罚为目的“酷刑”，只是大家普遍的误解与想像，现今世界是不存在的。
逆推电疗的历史，可追朔至三○年代一位医师的错误信念、勇气、与过人的幸运。在过去，对于精神分裂症（最严重的精神病之一，患者可能有幻觉、妄想、混乱言语、怪异行为等症状）的治疗非常贫乏：除了心理治疗，可说是束手无策，只能把他们关在疯人院里。
到了1934年，情况却有了转机。一位匈牙利医师观察到：癫痫症患者比较不容易罹患精神分裂症，癫痫对精神分裂症也许有预防的效果。据此，他推论在精神分裂症患者身上诱发类似癫痫的痉挛应该能减轻症状。尽管有点荒唐，他还是试了，结果，患者的病情竟然真的改善了。尽管后来发现，这立论根本就错误，无论如何，误打误撞下，电疗之门就这么开启了。
起初的研究者用化学药剂来诱发痉挛，但副作用与成功机率难以掌握。到了1937年，义大利两位医师开始改用电气诱发痉挛。好处是使用方便，副作用少，成功机率高。由于优点颇多，电气很快就取代化学药剂，成为痉挛治疗的主要方式。这就是今天的电气痉挛疗法，也就是所谓的“电疗”。
如今，电疗已经被广泛使用在下列几种疾病：
一、 重度忧郁症：
重度忧郁症与一般所谓“心情不好”不同，重郁发作的低落心情是更为严重与持久、而且会明显干扰患者的社交、职业、与生活。
电气痉挛疗法疗对于重度忧郁症有明显的功效，反应率可达八成，相较之下，抗忧郁剂有效的机率只有六成。而且见效缓慢，多半要数周才会出现，对于有强烈自杀念头的重郁症患者，电气痉挛疗法可以较快达到疗效，减少患者在疗效到来前就自杀身亡的可能。
二、躁症
躁症发作期间，心情、活力都显著提高，高到影响患者的工作、日常生活。和重郁发作一样，躁症发作对电疗的反应也是极佳，可以达到八成的反应率。尤其是对于药物治疗无效的患者，电疗仍有发挥效果的空间。
三、精神分裂
精神分裂症急性期对电疗的反应率仅有40%~80%，与抗精神药物的疗效差不多。但有些药物治疗无效或无法忍受副作用的患者身上，电疗却能奏效。
四、其他疾病
也有人把电疗用在轻度忧郁症、焦虑症、物质滥用、暴食症、厌食症、人格违常、帕金森氏症、癫痫症、脑下垂体功能低下等，但效果仍有待研究。
接受电疗前，得先禁食四个小时以上，以免治疗时呕吐、肺部吸入异物。施行电疗时，先上厕所，把尿排干净。若有假牙，也得取下，然后用酒精把太阳穴附近擦拭干净，贴上导电片。
接着，患者放轻松，仰卧在床上，取一个小枕头放在颈部，让头部稍微向后伸展，保持呼吸道畅通，接着放压舌板于大臼齿处，防止治疗时咬伤舌头。
经过妥善的麻醉，即可进行电疗。通电时间非常短，电能也很小（大概只能让十西西的水，温度略升半度），若治疗成功，即可见到患者出现类似癫痫发作的痉挛，通常持数十秒。工作人员会固定好患者的四肢，以免挥舞时受伤。等到痉挛结束，静待一阵子，患者会慢慢清醒，对于痉挛期间所发生的事，完全记不得，只仿佛睡了个觉似。
通常一个礼拜进行两到三次，总治疗次数则依照临床症状来判断，重度忧郁症约十次左右，精神分裂症则可多至二十次。
常见的副作用包括暂时性的记忆力减退、头痛等，但电疗结束一个月后，这些症状都会慢慢复原，不会造成永久性伤害。一般来讲，电疗是很安全的，但基于人权，一定得征得患者与家人的同意才能进行。
电疗发明至今已经近七十年了，确切的治病机转仍旧不清楚，只是越来越多研究证实：电疗是一种有效的治疗。一些药物治疗无效的个案，对电疗却有所反应。而其副作用之少、见效快、又是药物所赶不上的。
也许，电疗带给人们的恐怖印象一时难以改变，但若哪天自己或亲友碰上时，不要立刻拒之于千里，多花点心思去了解，对于治疗才能真正有所助益。
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儿童的发展是一件大事，而且，从无到有，要发展出一个复杂的人体与心理功能，需要很多很精细的改变，这类细节太过庞杂，无法在短短的文章中完全陈述，所以若读者希望了解儿童发展的细节，烦请参考小儿科的教科书。我们在本文中，只针对儿童认知功能、脑部功能、情绪与行为、心理障碍的层面来探讨。
此外，有个重要的观念要记得，在健康儿童的发展速度上，其差异性是很大的。千万不要看完之后，回家质疑：自己或亲友的小孩怎么不一样，事实上，些许的差异是很正常的，即使差异真的很大，也烦请带往小儿科，由专家来判断此一差异是否有意义。
生命的第一年(The first year of life)
这是智力与运动功能快速发展的时期。他们在此期学习寻常物品的基本特征、空间关系，以及原因和结果间的简单联结──也就是因果关系的连结率。小孩子会开始模糊的了解：原来这件事情，跟另外一件事情是有相关性的。
在身体发展方面，大多数的小孩子会慢慢大约在7个月大之前，不用支持即可坐好，而在14个月左右，大部分的儿童可以独立地走几步路。在这一年中，儿童会发展出喂食与睡眠的规则模式。怎么睡，睡眠状况如何，睡的好不好，都在这一年中就会发展出来。
小孩子也会与其他人形成强固、稳当的感情联系──尤其是母亲，但有时也会是父亲、手足，以及其它亲密相处的人。约在8个月大时，当儿童与母亲分离，或是见到陌生人时，会显露出害怕、不舒服、痛苦的模样。
第二年(The second year)
这是儿童开始走路，探索环境的时候，儿童对于这个世界充满好奇，但也会认知到他们的探索有时会被双亲所限制。双亲是为了避免小孩子发生危险才给予限制，但小孩子直接感受到的：就是被父母所阻止与责骂。
在这个时期中，双亲通常会对小孩要求多些，也会开始尝试训练小孩子，诸如鼓励他们作大小便的训练等。会有一段时期，儿童对于这些限制与要求产生抗拒，以表达他们的挫折感，有时还会发发脾气。这些发脾气的情形起先对于双亲来说是个警讯，父母必须注意到：这是小孩子尝试表达不满与挫折感的方式。
正常的训练是有益的，它可以建议小孩子的自制力，也是道德感的原型，但是同时也是完美性格、自责、后悔、焦虑的根源。倘若父母的管教过于严苛，小孩子在日后可能会出现过度自责、自卑、要求完美、一丝不茍的现象。
倘若父母能够以一贯且深爱的态度来处理的话，问题将会慢慢解决；尽管如此，在少数的案童，其怒气可能会持续到下一年。语言的发展开始于第二年，大多数的儿童在20个月大左右都已经学到了一些字汇，如爸爸、妈妈等。当小孩对语言的理解度增加时，父母就比较容易去了解他们孩子的感情与需求，并且能够引导他们的行为。
二岁到五岁(Age 2-5 years)
这段时期，孩子们在语言与智能方面会有快速的发展，他们开始问很多的“为什么？”。言语的发展，对于小孩子的能力是很大的突破。利用言语，小孩子可以对于自己无法接触到的事务进行发问、探讨，进一步延伸自己的求知欲。所以这时候的小孩子，很喜欢发问。这个时期中，小孩子的动作技巧精细多了，而自制力也较以前进步。透过与家人的互动，诸如与其他小孩的沟通，小孩子慢慢意识到这个世界不祇有他存在而已，他不能只顾自己，有时候也得注意到其他人的感受。
在这个时期的晚期，儿童们变得较不以自我为中心(self-centred)，社交性也有增长，他们在家庭生活中学会互相分享。性别角色的建立，吸取双亲的价值观，以及善恶的道德观念也在此时发展。在这个时期，儿童们有能力作鲜明的幻想，在他们富有想像力的游戏中即可见其端倪。游戏也有助于孩童学习，他们在游戏的过程中学会如何与其他的小孩及成人作联系，如何探索物体，而且能够增长他们的运动技巧。这些游戏可能是模仿大人的世界，但也参杂相当多的自我意念，与内在的感受。事实上，在小孩子的心理治疗上面，观察游戏活动，是非常重要的一个步骤。
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“她是一个很好的老师，对我们都很好，做事也很认真，只是个性有点急。”章小姐说。“她的要求高，动作又很快，我们常常跟不上她的脚步。说实在的，我很羡慕她，仿佛有用不完的精力似的，每天从早忙到晚，都不会累，连一点倦容也没有。真的很佩服她。”
我从章小姐的脸上，看到了某种真挚的情绪。看来，她对她的老师颇为敬慕。“就这么说好了。我随便找一天的行程给你听。你看看，从早到晚——”章小姐拿出一张行程表。“翻译稿件、回覆邮件、开会、电台采访、下午演讲、晚上还有另外一场演讲。中间还得抽空指导我们研究生的论文。”
行程表上密密麻麻地写满了蝇头小字，字迹之间相当密实，我不由得承认：这得有过人的体力才能在这么短的时间中完成这么多事情。但是，我也注意到一件事——在桌上的一张旧的行程表上，有一排用红色原子笔划过去的痕迹，而且都聚集在一起，仿佛那起天中的行程有过大幅的变更。
我指出了这点。“喔！”章小姐说。“那几天老师的身体不舒服，很反常的，无精打采，什么事情也不能做。她虽然很不愿意，但也只好把计划都取消掉。”我注意了一下，发现红色原子笔划过一整个月的痕迹。“是的，”章小姐看出了我的疑惑。“那次老师病的很久，超过一个月，在整个月里，老师什么事情都不能做。她最担心自己变成那样，但是，她的身体却不太好，她也控制不了自己。”章小姐想了想。“这样讲也不对，老师的身体一向都很好的，多数时间里也是很有精神，不太会有些小毛病。但说也奇怪，一阵子就会来一段身体状况不佳的现象。”
“你是说，身体状况不佳的情形是一阵子一阵子发生的？”我问。
“是的。”章小姐露出疑惑的表情。“间隔时间不一定，我在这边两年的时间，看过两次，一次大概都维持到一个多月，一次就是现在，上一次则是两年前了，听学长说，以前就曾经这样。我会觉得仿佛有两位老师似地，一个精力充沛，做再多事情也不会累。另一个则垂头丧气的，完全不一样。”
“你的意思是说：在生病的那段时间里，你们老师变得很累，换了个人似的。她是什么病？”“我也不晓得。我只知道，她一旦生病起来，平日的那种冲劲就会完全消失，整天魂不守舍，动作慢吞吞的，犹豫不决，连想一个事情也要花上好久，也吃不下饭，人会慢慢消瘦下去，睡不着觉，又很容易醒来，她曾说她在三点就醒了，然后心情非常恶劣，不知道该怎么面对接下来的一整天工作，连上班也不想上，但是还是得来。那阵子，她的思想都很悲观，对于什么事情或我们的提议都认为不太可能，也变得很没有自信，甚至有点——我不知道这样说好不好，就是胆怯。”
“她现在就是在这个状态下？”“不算吧？算是刚刚开始。还没那么严重。我注意到她只要工作速度慢下来，讲话没那么快，整个人越来越没精神，就知道可能又要开始了。”“曾经看过医生吗？”“听她说过是有，但各种检查都说没问题。后来身体健康，也不需要检查。”“所以今天找我来的目的是？”章小姐露出尴尬之色。“我只是觉得老师怪怪的，其他同事也觉得怪怪的，似乎又要开始那种低潮期了。我们都很担心，因为接下来老师正有一连串的国际学术研讨会要进行，万一在这个时间内倒下去，那该怎么办？但我们又不敢叫老师去看精神科。”
我理解章小姐心中的顾虑。于是继续在助理室内等着。过了一段时间，一个短发、却精力充沛的中年女子出现在我们眼前。章小姐介绍了我。我也不顾忌地呈现了自己的身分，但只说是来找章小姐。老师却主动地向我询问相关的问题。大致上，讲起来跟章小姐所讲的差不多。不过听起来，似乎病史已经超过十五年。“大概两三年一次吧？”老师说。“到了那个时候，就会觉得脑筋生锈一样，什么都不能动，想个事情也要花很多力气，就像得用力提起劲来，才能干点什么似地。现在我讲话已经稍微慢了些，但平时别人都说我讲话速度很快，别人都跟不上，都会要求我讲慢一点。但是，现在反而是我要求人家讲慢点。”
我再厘清病史，加上考虑中的几个问题，包括物质滥用、药物使用等等，在排除掉其他疾病的可能性后，我初步下了个“第二型情感性疾病”的诊断。这诊断在DSM-IV归类于情感性精神病中，由轻躁症与重郁症所组成。老师的家族史中，的确也有罹患躁郁症的患者。
什么是第二型躁郁症呢？那又该如何治疗呢？
一般来讲，躁郁症包括：躁期与郁期两者。相对的，只有郁期而无躁期者，称之为重度忧郁症。这两者在先前的文章中已经说明过了。但是有些时候，患者并没有躁狂的发作，相反的，只是较轻微的躁狂，症状少、严重轻、时间短些，此时，我们称之为轻躁发作，以有别于上次提起的躁狂发作。
通常轻躁期间，患者并不会影响到社会功能，也不会影响工作能力，相反的，患者的工作表现、心情、能力都会增加，很多身处于轻躁期间的人，都像那位老师一样，受别人所羡慕。因为疾病的影响，患者的能力增加，有些时候，患者反而会因为自己不正常的高亢情绪，而做出常人所难为的行为，诸如：不会累、不必吃喝、不必睡、不会累。这种“特异功能”往往会让患者做出惊人的表现，获得较高的社经地位。
也许有人会问：既然轻躁症的发作，可以让患者表现得更好，那为什么又要称之为疾病？确实如此，倘若只有轻躁症，那根本不需要诊断，在诊断原则DSM-IV里，也没有相关的诊断。但问题是：第二型躁郁症的患者，不只有轻躁症，她还会有重度忧郁发作。一旦重度忧郁发作来临的时候，患者先前排下的活动，都一夕之间无法实行，这就造成困扰，不只自己困扰，对于别人也是一种困扰。
像前例中的教授，她就是一位典型的轻躁症患者，在绝大多数的时间中，患者的表现都相当的好，甚至超过一般人的水平，她可以从早忙到晚，依然有笑容，不太需要睡眠，也无须休息，体力依然旺盛。很自然的，这样的“天赋”可以让患者有更好的工作表现，在工作上求取更高的地位。密密麻麻的行程表，正突显了轻躁症患者令人羡慕的一面。很可惜的，这种快乐的经验会被另外一种经验所打断，当重度忧郁期来临，这些行程表就得变更了，这对患者而言，也是一种很不舒服的经验。
由于此症被发现的尚晚（后来才界定出本症的），所以相关的资料不多。目前已知的有：在躁郁症（第一型）的患者家属当中，罹患第二型躁郁症的比例会增加。至于其他的遗传倾向、脑部造影证据等，目前尚不清楚。此类患者在重度忧郁期间，最好不要使用抗忧郁剂，否则会有躁狂发作的危险，即使要使用，也最好并用锂盐与抗癫痫药物。
治疗上，可使用锂盐与抗癫痫药物给予治疗，效果并不差，但是，究竟是否该给予治疗，仍是一大问题。毕竟，要轻躁患者放弃自己的愉悦感受与超人体力，是一件不容易的事情。
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“我好快乐！”林小姐喜上眉梢地说。“终于想通了。觉得自己以前都沉浸在那些想法里，实在很没意义。我要重新开始过我的生活。勇敢地面对问题，以前我都太压抑自己，什么事情都先为了别人，但是事实上，别人也不一定会考量到我。我不想再这么做。我忽然觉得很轻松，当自己真好。很感谢你，这些日子来的照顾，真的不知道该怎么感谢你——”
林小姐不断地鞠躬着。我静静地望着她。“以前那段时光，想起来就真是可悲。”林小姐忽然眼眶红了。“我努力地工作，回家还要带小孩，不时就会被婆婆骂，要不是嫌我做事情太慢，就是嫌我不够认真。”林小姐掩面哭了起来。“真是谢谢你！这些日子来的开导，我总算了解自己。真的！那种感觉真的不知道该怎么说！”
林小姐破涕为笑。“真好！我现在总算了解到自己的价值。我是好人。我有力量。我知道什么是力量。我不再会软弱，我要勇敢地站起来，我要对抗那些对我不好的力量。”林小姐面露刚毅之色。“我还要去帮助那些值得帮助的人，这世界上有太多人很可怜。”林小姐突然站起来，双手握拳，愤愤地发着抖。“就是坏人太多！专门欺负我这种好人！所以好人才总是那么辛苦，我要打倒那些坏人！”林小姐大叫。“我们不要再那么辛苦！要勇敢地战斗！勇敢！”
林小姐开始在诊间内大叫，并跑来跑去，她的家属连忙抓住她，但是她用力挣扎着，并试图推开其他人的手。一不留神，林小姐拉开门，对着外头大叫。“救命！他们要害死我！滚开！不要碰我的手。这些年来我受够了。滚开！”
警卫也跟着上来帮忙。我征得家属同意，帮林小姐安排了一个床位。正好楼上的病房有空病房，警卫跟家属就半抬半拖的，把林小姐送进病房。
入病房后，先找另外一位同事与家属，依法开立强制住院书。林小姐进了病房后，打了一针，之后就不再挣扎了。后来，从床上起来后，开始在病房里绕着圈子跑。护理人员问她在干什么。她笑笑地说：“我在运动。”
在病房中，林小姐的活动量继续上升，越来越好动，晚上都不睡觉，问她，只说自己完全不会累，根本不需要睡觉。林小姐随后开始挑战病房规矩，在不定时的时间内要求吃饭，拒绝服药，只说自己没病。林小姐甚至将墙上的布饰拉下来，批在自己身上，红红绿绿，五颜六色，又把自己的脸浓妆艳抹，口红涂得红通通的。
“放我出去！放我出去！我要出去救人！世人需要我来救！”林小姐站在门口边，对着外面大叫。“我的能力很好，你们这些铁栏杆根本拦不住我，我一捏就断了。”林小姐大闹病房，闹了五六天，每次护士都得努力说服她服药，她就故意跟护理人员捣蛋，并发出格格格的笑声。一个多礼拜过后，林小姐的活动力开始减少，她变得比较沉默一些，但是话量还是很多，而且一讲起来就滔滔不绝，难以打断。
药物继续使用。林小姐虽然还是不认为自己有病，但是比较愿意规则服药。状况继续改善，两个礼拜过后，林小姐已经不再乱跑了，睡眠状况也改善许多，林小姐反倒有些难为起起来，反问医护人员。自己是不是看起来很怪？又过了一个礼拜。林小姐的情绪已经稳定下来。当别人问及先前的行为时，她都会满脸通红，表示连自己也不知道为什么会这么做。林小姐的表情越来越平和，不再与其他人冲突，也愿意配合服药。再过两天，林小姐就出院了，但是必须在门诊继续追踪治疗。此后五年内，这样的情形又重演了几次。
林小姐的诊断是“第一型躁郁症”。什么是躁郁症呢？那什么又叫做第一型躁郁症呢？
躁郁症的问题，在躁郁之心一书后，慢慢在国内为人所重视。到底什么是躁郁症呢？就是烦躁吗？忧郁吗？很多人听到躁郁症这个疾病，就会怀疑自己是不是也罹患有这个疾病。但是从上面的这个例子可以看得出来：躁郁症不是一个单纯烦躁、忧郁的疾病而已，躁郁症是一种很严重的疾病，也相当的慢性化，即使在症状平复后，之后还是有可能继续复发。
躁郁症由两种截然不同的症状所组成。一种是躁期，一种是郁期。在躁期的时候，患者的情绪会过度高亢，活动量大增，讲话的速度变快，话量增加，旁人很难打断，严重的时候，话语之间等于就像是在飞的一样，所以又有一种名词来形容这情形“飞跃性思考”。患者的脑筋会动个不停，不断想东想西，一大堆想法，而且往往过度夸张。患者可能夸大自己的重要性，觉得自己很伟大，觉得自己很有能力，而且可能想帮助别人。当别人不能配合她的需求时，她可能认为别人在阻挠她，对她不利，处处与她对立，所以事情才不能尽如她愿。严重时，甚至会有被害妄想与自大妄想。
躁期的患者还会过度投入一些享乐的事情，过度工作，精力充沛，有些时候，甚至可能把自己给累坏。注意力也很容易分散。暴躁易怒。当患者需求不能满足时，就会暴跳如雷，但是稍加转移注意力，患者就会忘掉先前的事情。
郁期与躁期正好相反。郁期患者的情绪低落，讲话速度变慢，思考也变慢，脑袋空空的，好像都没什么想法了，表情减少，动作迟缓，对什么都兴趣缺缺，什么事情也不想做。患者会自责自怨自艾，充满罪恶感，对于一些小事情也会觉得自己有错，不应该如此。郁期的患者可能会食欲下降，但也可能食欲上升，睡眠可能减少，但也可能过多。郁期患者会感觉到自己变得比较容易犹豫，反应变慢，没有办法做决定。
这两个时期可能交替出现，也可能只单独出现一种，当只出现郁期的时候，只能称之为重度忧郁症。单纯躁症的时候，则可称之为双极性情感性疾病，简称躁郁症。一般而言，躁症有两种强度，一种是一般的躁症发作，一种是轻度的轻躁症。当患者只有轻躁症而无躁症发作时，必须称之为第二型躁郁症，当患者有过一次或以上的躁症发作时，就得称之为第一型的躁郁症。
躁郁症的成因至今未明。与躁郁症相关的脑部病变比较少，并不如精神分裂症那么强烈，但是在少数患者身上，仍可出现脑室扩张、脑皮层萎缩的现象。由于锂盐治疗的有效，目前怀疑躁症相关的病变发生在脑细胞的细胞膜中，但到底怎么回事，则目前尚不清楚。躁郁症有明显的家族关联性，在有躁郁症的家庭里面，成员罹患躁郁症的机率会上升。
治疗上，可以使用的药物包括：锂盐、抗癫痫药物、抗精神病药物。一般而言，锂盐是治疗躁郁症的主要用药，但是锂盐的效果通常得三个礼拜以上才会出现。而躁症患者往往不认为自己有问题，所以也不愿意服药，要跟患者耗上三个礼拜，是一件大工程。所以在急性期，通常会加上抗精神病药物，这类药物的作用速度较快，比较快就能产生抗躁狂的效果。但是在长期使用下，则有出现迟发性异动症的危险性。部分患者对于锂盐的反应不佳，此时，可以使用抗癫痫药物来治疗。这些药物虽然是用在癫痫症的治疗上，但是也可以用于抗躁狂的用途之上。无论是锂盐或是抗癫痫药物，都有过量中毒的危险，所以需要定期抽血、监测浓度。
躁郁症是一种慢性的疾病，症状会反覆发生，但是通常都能自己缓解，缓解之后又会再度出现，只有少部分人可以仅发作过一次而不再复发。为了避免疾病发作时的伤害性，长期服药是一种可以考虑的方式。试想，倘若为了一个稳定的人生，所付出的代价只是每天吃几颗药物，这应该也是值得的。
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“她已经在那边好几年了。”里长说。“她一直住在那边，家人劝她也不下来，就住在那里。”
“她怎么过日子？”
“家人会送食物上去，她也会种些东西，还会去附近捡垃圾维生。”里长说。
里长指的是一位中年妇人，她已经在一座小山上住了七八年了。她在一做桥边搭了一个小木板屋，桥墩就是她的墙壁，桥板就是她的屋顶，一边是小溪，一边是乱草。里长开着吉普车，带着我们上山，在一片山明水静之处，细小如羊肠的小径几乎没人车往来，吉普车停在一座小桥旁边，息了火，车声乍歇，流水潺潺声就从四面八方汇聚过来。
“她住在这边。”里长指着一个小山坳，约莫比桥墩低了五六公尺，有条小路一直通下去。“看见没有，那座垃圾山就是她的大门。”
里长说的没错，大门就是一堆垃圾，顶在屋子面前，像座小山一样。屋顶是用薄木材胡乱搭的，上面还堆了几个宝特瓶跟铝罐。门口外面是个铁盆，盆中乌七麻黑的一团东西，上面停满了苍蝇。里长带着我们下去，轻轻唤着某种单音节的词语。“有人来看你啦！”只见一个黑影一闪而过。“她很害羞，住在这里这么久，除非认识的人，否则都不出来。”里长走上前去，继续唤着她。黑影停在门边，不再移动。黝黑的门内露出一张污秽的脸，一对眼珠疑惧地在我们身上游移着。
里长与之交谈着。一丝苍老的声音怯怯地地传出来。“没事啦！我很好啦！不必来看我啦！我住在这边很好啦！”里长招招手，要我们走过去，但是动作必须慢些。我们小心翼翼地走上前去，污秽的脸庞退了一下，但是还是留在门边。
一个妇人，裹着薄毯，被头散发，出现在我们的面前。她的头发也许是因为长年未洗，都已经被污秽结成块，一大团的，就像海带般，垂在脑后。地上满是垃圾，最多的是铁罐与宝特瓶，间杂着一些破布，屋角处还有个碎掉一角的瓷盆，另外则是一堆枯枝、鱼骨和空罐头。一种难闻的气味传了出来。大家都皱起了眉，有人还捏着鼻子，低着头，不敢看妇人。
妇人一脸羞怯的样子，眼神则颇为疑惧。里长向我们解释道，她很容易紧张，在当时发病的时候，甚至会在屋子里面跑进跑出，大喊说有人要害她。倒是后来，她慢慢变的比较沉默，一个人静静坐在那边，也不太跟人讲话。家人起初到处求神问卜，有人说中邪，有人说犯了煞，但是不管怎么改运、作法，她就是越来越沉默，到最后，连一句话也不说，只有有时候看她一些时候会在角落里比手画脚，不知道在跟谁说话。她也变得越来越多疑，都不吃家人准备的食物，只有自己亲手弄得东西才会吃。
有一天早上，她忽然不见了。家人到处找，都找不到，倒是一个月后，有个开板车的司机说在山坳处看见她。家人上去找，果真发现她在那里，还搭建了一个木板屋，她不知去哪里收集了一堆铝罐，把自己给围了起来，还用破布挂满了屋子。当时时序渐渐转向冬季，家人担心她在山上会冷，要她下来，她却抵死不从。家人用强的，她就做势要跳河，家人没奈何，只好留她在那边。三天两头，送个罐头食物上去。她倒也不反对，就这样活下去。
几次台风，家人要她先下来避风雨，她却不愿意，台风过去，家人上去看，她竟然命大，还安然无恙。不知是为什么，也许是天公疼憨人，她就这样一次一次奇迹式地活了下来。到了今天，家人已经不指望她下来。她就活在那边，也不洗澡，也不剪头发，头发被污泥、秽物裹住，慢慢结成了一大块。里长跟公卫护士定期上去看她。她就在那边，这样的活着。
这倒底是怎么回事呢？她到底是怎么了？
这个个案，就是一个典型的残余型精神分裂症。从先前的几篇文章中，读者可以见到精神分裂症的特征包括几种，诸如：妄想、幻觉、混乱行为、混乱言语等。倘若以妄想、幻觉为主的，我们称之为妄想型精神分裂症；以混乱言语、混乱行为为主的，我们称之为青春型精神分裂症，也称之为解构型精神分裂症；倘若以僵张状态为主的，我们就称之为僵张型精神分裂症。
但是这些症状多半以急性期症状为主，也就是说，症状多半相当明显，而且往往会引起别人注意。通常，我们称之为“正向症状”。但有些时候，特别是疾病已经演变很久之后，症状就会趋向于隐微，且以功能丧失为主。诸如：自我照顾不能，不洗澡，不保持干净，缺乏意志，缺乏动机等，这些症状则称之为“负向症状”。当负向症状明显，而原有的正向症状慢慢减弱时，我们就称之为残余型精神分裂症。
像先前的这个例子的女主角，就是一个典型的残余型精神分裂症。她的症状已经趋向慢性化——要说妄想，也不是很强烈，也缺乏结构性，跟妄想型精神分裂症那种强烈的疑心、坚强的被害妄想等不一样。要说混乱言语、混乱行为，倒也没有像解构型精神分裂症那样强烈；要说僵张行为，倒也没看到这样的现象。但是若说她没病，又很难说的过去。这就是典型的残余型精神分裂症的特征——所有的症状都有，但都不是很严重，要说没病，又不太像。
这类的患者多半已经慢性化，治疗上不容易。对于传统的抗精神病药物，诸如：多巴胺拮抗剂等的反应都不佳。目前比较具有希望的，是新式的抗精神病药物，诸如：多巴胺—血清素拮抗剂。这类药物不只可以减低正向症状，对于负向症状也会有所帮助。
残余型精神分裂症的治疗，已经从“治疗”转向“复健”。患者由于缺乏自我照顾的能力，所以给予规律的生活安排是很重要的。诸如复健式慢性疗养院，让患者在其中生活，状况差的，住在封闭式精神科病房，由护理同仁给予自我照顾的训练；状况好的，住在开放式精神病房，早上让患者集体带队外出，接受职业训练与社交技能训练。稳定的病人可以安排在日间病房，早上到病房中接受训练，晚上则回到家里住。倘若患者的家庭缺乏照顾患者的能力，则可住于康复之家。功能再好的，则可至庇护工厂工作。最后的目标则是以维持患者生活，并能达到自给自足、自我照顾为目标。
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他今年四十岁，所学的是资讯工程，先前在两家电子工厂担任过工程师，也曾被一家外商公司挖角去担任研发主管。去年开始，患者看准了蓝光雷射中的一个技术领域，决定投入其中。他辞去了原有的工作，号召了一些志同道合的朋友，以及一些对他崇拜有加的后辈。
他的公司发展迅速，正好赶上这产业的发展，因此订单雪片般飞来，所有的机台几乎都满载。他又决定增购三具机台，但是他的合伙人却反对，因为他们认为景气已经走到了一个颠峰。这产业的变化就像DRAM的生产一样，一年好，坏三年，合伙人反对他的扩张。但是在他的信念中，不只要扩张，还得投入更多的人力与物力来进行研发的工作，要不然在这个竞争激烈的产业生态中，很快就会被淘汰。
无论如何，公司的营运慢慢上轨道，经过某大券商的辅导，他们也即将上柜了。他可说成了一个白手起家的创业成功者。但是，他对于未来的发展还是有所意见。
几次严重的争吵后，合伙经营群体中出现了裂痕。他开始变得退缩。他先是请了个假，到加拿大散散心，随后回来后，工作再也没有像以前那么卖力。无论是面对新的员工，还是面对原有的创业伙伴，他都显得有些敌意。别人问起他是怎么了，他什么也不说。他语带保留，话话藏玄机。
别人都觉得他很怪，不知道为什么会这样。亲戚朋友也颇为疑惑，但是还是搞不清楚。只见他越来越退缩，疑神疑鬼。进出办公室的时候都会回头张望，看看是否有人在干扰他。他越来越相信：自己的合伙人是早就有企图要谋害他，而且，是从一开始就已经计划好了，唯一只有他不知道。但是为了公司的和谐，他原本都尝试努力去忽视这些裂痕，但是目前对方则做了太夸张了，已经对他有所伤害，不知在工作上处处拉他后腿，也试图破坏他与客户之间的关系。
又过了几个月，他意外的碰上一次车祸，经过检查，幸好没事，只受了点皮肉伤，但是在医院里，他却跟别人说：那是一场预谋的车祸，有人开车故意要撞他，幸好他躲得快，要不然就没救。不管旁边的人怎么劝他，他就是不相信，他只坚持他的想法。后来，他不只在公司里防范他的同事，他甚至在桌子底下装上了窃听器。
同事都担心他怎么了，但是看他的模样，除了强烈的不安全感，担心自己被别人欺负以外，似乎都没看到什么其他的事情。他还是一样的工作勤奋，一样的思索快速，他在公司对外的交涉、订单处理、人事调整上，通通都能胜任。但问题就是最强烈的被害信念——不管别人怎么说，他就是相信他的合伙人要害他。
在一次的私下聚会中，他对一个他颇为相信的秘书说，他有足够的证据相信，他在公司里的茶杯已经被合伙人下了毒，因为他喝起来味道根本不对。有一种腐败的味道。但是秘书却很疑惑，因为他的茶叶她是闻过的，并没有他所谓的那种气味。
秘书建议他到医院检查一下身体，他同意了，安排健康检查的家医科医师在听过了他的问题之后，建议他到精神科门诊就诊。起初，他很不满，但是经过医师的解释后，他才比较能接受一点。但是他对于自己的看法，诸如：被合伙人下毒，被人设计等等，他却坚信不疑，不管旁边的人提出多少反证，他也拒绝接受。
到底怎么回事？他发生了什么呢？怎么会一个成功的创业者，会在事业慢慢发展起来之际，变得如此怪异？倘若说，他得的是先前所说的那种精神分裂症，那么他应该会有功能低落，言语改变，怪异行为等现象。但他都没有，他唯一的问题就是“坚信被人陷害”。
这就是他的疾病。“坚信被人陷害”。没有理由，没有办法说动。任何反证摆在眼前，患者都无视于这些反证的存在。在诊断上，病名就是“被害妄想症”。
被害妄想症是妄想症的一种。所谓妄想症，就是一种以妄想为主轴，不以其他精神症状为主的疾病。相较于精神分裂症，精神分裂症可能出现妄想，但也可能出现幻觉，幻听、幻视、被害妄想、自大妄想、情绪高亢、情绪低落、自杀意念、言语松散等等，怪异行为与怪异姿势也可能会出现。患者可能一脚站着，头朝上，动也不动十几个小时。
像上述这些症状，这些都是精神分裂症的症状。倘若这些症状中，仅有妄想较为明显，其他症状都不见了的话，我们则称之为妄想症。
妄想症不太会有其他的幻觉，即使有也多半以嗅觉幻觉、味觉幻觉等为主，至于听觉幻觉与视觉幻觉者就比较少一点了。至于怪异的行为、动作、姿势等，几乎是不会出现于妄想症的。
妄想症基于其妄想的主题，可以区分成很多种，诸如：被害妄想症、自大妄想症、身体妄想症、色情妄想症、虚无妄想症等。有些时候，这些妄想还会合并在一起，一同出现，有些时候，患者的妄想则无法归类于上述几种，这时，我们就得另外给予分类，并加以描述。
出现最多的妄想，就是被害妄想。被害妄想者会相信别人对他不利，企图想害他。害他的方法可以是传统的陷害方式，诸如：用武力攻击、假车祸、下毒等，可以用神奇的方式，诸如用特异功能、念力等。一般来讲，妄想症的妄想通常是比较可能的，也就是前者，而精神分裂症患者的妄想比较倾向后者，也就是比较不可能的。一般来说，妄想症的妄想比较“合理”，患者还会想出凶手将会以一个可能的方法来害他，而精神分裂症的妄想就无理多了，患者可能认为凶手光靠念力、凶光等东西就能够伤人。
妄想症的患者的社会功能通常较精神分裂症为佳，除了受到妄想的影响部分以外，社会功能、职业功能、人际关系受到的影响都不大。发病年龄也较精神分裂症为晚。发病时间约在四十岁左右。相较之下，精神分裂症的发病年龄则在十五岁到三十五岁之间。
被害妄想症的病因至今不明，跟其他的精神疾病相似。但是与躁郁症或精神分裂症相比起来，被害妄想症的脑部变化较少，也比较少有萎缩的现象。
治疗上，可以使用抗精神病药物，诸如：多巴胺拮抗剂、多巴胺—血清素拮抗剂等来治疗。治疗效果还不错，但是对于疾病本身的病程变化影响有限。患者的预后与患者的病前社会功能、家属支持能力、人际关系、就业状态有关。
由于被害妄想症发病的时候，往往已经是患者有一定社会地位、成就的时候，倘若不予治疗，往往影响所及相当的广。所以虽然疾病本身的严重度并不如精神分裂症，但是伤害性却不小，及早发现、及早治疗还是重要之道。
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简介
慢性疲劳症候群（CFS）的为一项紧急且复杂的疾病，主要特征为极度疲倦、神经问题及多种类似感冒的症状，其疲倦无法因休息睡眠得到改善，且会因身体或心理活动而情况更糟。此疾病已知又称为慢性疲劳免疫缺乏症候群(CFIDS)，美国本土外通常称为疼痛型脑脊髓炎(ME)。在过去，此症状已知为慢性EB病毒所引起。
CFS的主要症状包括：过度疲劳、广泛性疼痛、心智涣散且通常有肠胃道问题；许多非特异性症状亦将会出现，然而会依不同病人而有不同，这些症状包括：虚弱、肌肉疼痛、记忆力或精神集中力减退、失眠、压力活动后的疲劳现象、头痛、喉咙痛、体温异常等等。
CFS的严重度依各病患间之不同差异颇大，且在同病患身上随时间之不同亦有变化；在某些病例中，CFS可维持数年，CFS的原因尚不清楚，目前亦无特殊诊断测试方法，且因许多疾病都会有无力疲倦的症状，故在诊断CFS前应细心照料排除其它已知可治疗的状况。除了原因不明外，其高度变异性亦使得此病之诊断更加困难。
定义
慢性疲倦症候群的定义一直受到争议，然基本上，病患需符合两项标准才可被诊断患有慢性疲倦症候群：（1）以临床诊断方式排除已知医学问题后，仍持续六个月以上有严重慢性疲倦症状时，且有四项或四项以上下列症状同时出现：短暂记忆或集中力受损、喉咙痛、淋巴结脆弱、肌肉疼痛、无红肿性多处关节疼痛；（2）新型式或严重头痛、睡眠无法恢复精神、用力过后不舒服的状况持续超过24小时。这些症状必须连续维持六个月以上或持续再发。
有报告指出病毒感染为造成CFS的可能因子之一，然而，有许多人仍旧无法找出任何患有此症的线索，他们只是发现自己渐渐（有时为突然性）感到非常疲惫且无法应付这种状况。
造因、发生率及危险因子
CFS的确实造因目前尚不清楚，然而大部分患有CFS的患者最初通常都以病毒感染开始，故有些研究者怀疑它可能是由于病毒所造成，例如：人类泡疹病毒-6（HHV-6）；研究显示：较易感染的病毒有腺热病毒（即EB病毒）、脑膜炎病毒及一种称作Q热的症状；事实上，大部分的人都曾在轻微感染后经历过数天或甚至数周极度疲倦之感，然而目前的研究尚未有特定的证据显示哪一种病毒确实会对CFS患者造成身体伤害。
近来的研究指出：CFS可能为神经系统发炎反应所造成，而此发炎反应可能为自体免疫或某类免疫反应的结果；当病毒感染并发免疫反应缺乏或其它因子如：年龄、先前疾病、压力、环境或基因变异时，便可能发生CFS。CFS通常好发于年纪30至50岁间的妇女。CFS的症状极类似于大部分一般病毒感染的症状，如：肌肉疼痛、头痛及疲倦，其症状通常在数小时或数天内形成，可维持六个月或以上的时间。
其他造成CFS的原因为压力，压力会使人疲倦，因为它可降低免疫力使身体容易被感染或形成嘴边疱疹；长期压力亦会影响心情，且可能对脑部有其他重要的影响，这些现象显示CFS可能是由于慢性压力所造成。生活上的冲击如：失去另一半、离婚、工作或生意失败、搬家或结婚、开始新工作都会增加罹患CFS的危险性，这些都是因为压力的结果，因此有完美主义人格特质者亦会让自己成为CFS危险群中的一员。
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42岁离婚多年的李女士过去身体健康状况良好，除了偶而失眠之外，未曾罹患重大精神疾病，平时担任全日保姆照顾小孩，日常生活作息正常。一个月前，辛苦拉拔长大的儿子届龄入伍，照顾了三、四年的小朋友，其父母正准备接回去念幼稚园，家中突然少了两个重要成员，一时无法接受，几天内李女士就变得情绪极度不稳，时而大哭或动辄大叫，语无伦次，自语自笑，无故对人怒瞋或敌视，夜里无法入眠，发出声响干扰邻居，因此在母亲陪同下就诊，会谈过程注意力完全无法集中，言谈内容混乱，经常作出暴力攻击姿态，经过口服以及同时并用传统抗精神病药物之针剂，一周之后，精神症状大幅改善，夜眠逐渐恢复正常，注意力集中，言谈可切题，回诊时对上周的失控行为频说抱歉，并询问是否有必要长期服用治疗药物。
严重精神疾病大致可分为精神分裂症及情感性精神疾病两大类，情感性精神疾病又包括躁郁症及重忧郁症。属于精神错乱的重大疾病都有慢性化和多次复发的倾向，药物治疗虽然不能完全遏止复发的危险，甚至具有潜在的副作用，但是预防性的药物的确可以减少复发的次数，以及复发时病症的严重度，过去有人提出“药物假期”(drug holiday)的构想，在病症的缓解期(remission)停掉所有治疗药物，等到病症出现时，再开始给药，但是严重精神病人通常缺乏现实感和病识感(insight)，病症复发时，经常抗拒就医，必须动员大量的人力强制接受治疗，甚至已经发生暴力或自杀、自伤的不幸事件，到时候才投予治疗药物，往往窒碍难行，对于严重精神病人，平时的预防性用药仍有其必要性。
暂时性精神错乱(brief psychotic disorder)与一般严重精神疾病的症状很难区分，不过维持的时间却很短，从一天到三十天不等，通常几天之内就会缓解，病患原本就具备某些人格特质，危机处理的能力较为不足，或者最近遭遇到难以排解的社会心理压力，经过适当的治疗，很快就能复原，长期性的预防用药不见得需要，康复之后仍须观察是否仍呈现忧郁或精神错乱的症状，也可能只是冰山一角，严重精神疾病的病程才刚开始，治疗者过度乐观，轻率的诊断反而会耽误病情。