健康医疗常识
 ‘龙骨出了问题’— 谈脊椎手术的正确性和适当性
基隆长庚医院神经外科陈子勇主任
在台湾，脊椎手术的执行和欧美一样，是由骨科或神经外科医生来操刀。而这些医生医疗素质的养成皆是由一般性的骨科手术(包括上肢、下肢、骨盆脊椎)或一般性的脑脊椎手术(包括脑瘤、脑出血、脊椎疾患)，之后才慢慢进入脊椎专科的领域。各次专科也各有其复杂及难懂性，甚至无解之处。一般科的医生，如专研于脑瘤或脑出血的医生，或专治外伤骨折的医生常难以分身来研究日新月异的脊椎治疗，也难以统计其所医治过的病患长期追踪的效果为何。正也因为如此，当您询问一位骨科或神经外科医生关于脊椎疾患时，其答案各家不一，也就不足为奇，其间的适当性如何，自然也就不难想像了。
新的手术法并不见得会有更好的长期效果。在临床上，脊椎手术是以两年的术后追踪来评估手术的优劣，故传统一般的手术法有其存在的意义及价值，传统手术如椎间盘切除术(显微手术或开放式手术)，椎板移除术及椎弓螺丝固定术，横椎突融合术等皆有其优久的历史，如果针对其适应症，这些手术法的成功率及病患满意度是很高的。只是脊椎手术的成功与否变数很多，医生和病患各占了对等的重要性。医生主司短期内病痛的解决，病患则应尽量遵照医生的指示来达到长期保健的目的。
椎间盘退化疾病可说是绝大多数脊椎疼痛的来源，却也是现今全世界脊椎治疗最热门也最棘手的病变。治疗方式多重也多变，有号称“一管治百病”的内视镜椎间盘切除术(甚至可作烧灼、融合术等)，经皮肤针孔大小的椎间盘烧灼减压(整形)法或人工椎间盘置换术(Neucleoplasty)等，其成效常常被夸大，有的号称是美国发明或最新技术，甚至台湾第一。事实上，这些所谓的新方法也都是由国外学习来的，治疗背痛的效果常经不起时间的考验，复发疼痛的机会也很高。因此，病患在接受手术前，必须先询问如何手术，手术的危险性，手术的部位及目的，手术的并发症，及除了手术之外的治疗方式等等，绝对不要以“骨刺”一语来涵盖所有脊椎的疾病，而要以椎间盘性疾病(包括椎间盘突出)、脊椎滑脱症、脊椎狭窄症、关节囊肥厚症(神经孔狭窄症)、肿瘤或骨椎体骨折(骨质疏松症)等来作一个确切诊断，如此才能对症治疗，更甚者，才不会赔了夫人(身体健康)又折兵(金钱)。
最近一年来，关节囊烧灼及注射治疗蔚然形成风尚，许多医院也都以免住院、免手术来吸引病患上门，且宣称可治疗大多数背痛的症状。在临床上，此种关节囊性背痛应小心诊断及评估才可迳行做烧灼术，否则就会像病患有下腹痛就将盲肠切除一样，那就太草率了！以经皮细管插入脊椎体灌入骨泥来治疗骨质疏松症并发症之脊椎压迫性骨折最近也大行其道。传统上，这类的病变是以抑钙素(Calcitonin)、钙片、双磷酸类、止痛药及背架等来治疗。在经由这类号称“简单”之手术之后，背痛的改善的确可获得快速缓解，短期内的预后非常好。只是在手术的并发症？长期追踪后之效果？注入骨泥之成份？或术后有无续补充钙质？等这类的问题上则常常被医病双方所忽略。
一种病变来施行脊椎手术的方法常非单一性，所以有人将脊椎手术是归类于修饰性治疗，也多为破坏(如椎板移除、椎间盘切除等)及违反生理活动的治疗(如脊椎固定及融合术)。长久以来，手术或保守治疗对多数脊椎疾病的处置总是争执不休，在以前如此，现在亦是。不过，可以确定的是，除了极度椎体滑脱压迫神经，或脊椎肿瘤一定需要开刀处置以外，其它的手术治疗并无所谓的“正确性”，而应该以“适当性的手术治疗”来给予外科治疗下个规范。在脊椎外科观念下，手术的适应症是以持续几个星期以上的疼痛且复健无效，下肢萎缩，下肢力量减弱为基准，如有伴随大小便的迟滞则是手术的当然条件。至于椎间盘切除多少，骨钉骨板固定方式，烧灼治疗的温度时间，骨融合方式也各有椎间体(以椎体护架或人体骨)或后-外侧(横突)融合术等多种方式，在临床上并无所谓的“正确性”而病患及家属应在术前询问其“适当性”。
小伤口来治疗疾病是很吸引病患的一种医疗行为，在脊椎治疗领域也是如此。“骨刺免开刀”、“雷射定江山”、“无伤口免住院治疗骨刺”基本上是宣传的花招。脊椎骨旁，神经外的注射类固醇及止痛药、打针烧灼等治疗应算是早已施行多年的保守治疗方式。短期的疗效早已被肯定，但病患及家属一定要在医生施以治疗前详细询问注射的药物及注射(或烧灼)的脊椎目标(Target)。很可惜的是，绝大多数的一般民众都不了解手术的过程，也无法确切认知脊椎骨和神经的关系，如果要改变此可能产生的医疗纠纷，在术前家属及病患一定要要求医生以脊椎模型详加解释。或咨询另一位医生(第二建议)以获得更多的相关资讯。
微创内视镜手术，人工椎间盘，以成长激素施行细胞培养的椎间盘再生术，及以基因工程加入的骨融合(如BMP)发展，是脊椎手术治疗的趋势，这些也是在以生物动力学观点下较为正确的作法，只是这些技术在2002年的今天仍尚未成熟，尤其是在台湾，切勿被夸大广告和人云亦云的说法所误导，而在治疗上失去了先机。
‘出血性脑中风的新疗法－立体定位抽吸术’
根据统计，脑血管疾病是目前十大死因的前三名，中风可分为出血型与阻塞型两种，阻塞型较出血型为多；但发病的症状则以出血型的较为严重，其中以长期高血压所引起的脑溢血最为常见，死亡率也高。预后与出血的部位、量的多寡以及治疗的时间有关。
原则上，出血量超过15CC即应考虑手术治疗。传统手术的方法是采用开颅术，将脑部切开，然后取出血块。此种治疗方法的坏处是对于脑组织的破坏性较大，术中失血量也较多，危险性及后遗症均较高，特别是某些部位的出血如脑干等，根本无法以传统开颅来治疗病人，病患只得听天由命。
中山医学大学附设医院脑神经外科刘荣东主任表示，自去年三月份起，以立体定位的方法，陆续替六位病患施行脑溢血的手术，手术方法是将定位架固定在头部，再将病患送至电脑断层室，利用电脑精算出血部位及大小，然后用一支细管深入血块的中心将血块吸除，手术步骤采局部麻醉，手术时间需时约半个小时（传统手术约两至三小时）。由于出血部位及大、小是以电脑计算出，精准度高，不必打开颅骨且不必切脑，所以出血量不超过10 CC。
刘荣东主任说明,与传统手术动则两、三百CC有天壤之别。此六位病患中，有四位已经清醒、另外两位病患持续复健中，最值得庆幸的是此六位病患无人因中风需做器管切开术或使用呼吸器、亦无肺炎或褥疮等并发症。
刘主任指出，立体定位手术治疗出血性中风不但过程简易、风险低，同时对合并有其他疾病如尿毒症、肝功能异常等，而传统手术无法施行治疗或手术危险性甚高的案例，依然可提供病患一个治疗的机会。
‘颈椎椎间盘切除及骨融合手术’
基隆长庚医院脑脊椎神经外科昝文清主任
颈椎椎间盘突出为引起之颈肩疼痛及上肢麻痛症状的常见原因，若疼痛程度不严重且未合并明显肌力减弱，标准疗程为先停止粗重工作，改善不良姿势，服用消炎止痛药与肌肉松弛剂，并进行4-6星期复健治疗；若症状未改善，就有必要接受传统颈椎椎间盘切除手术及骨融合甚至内固定手术（打骨钉）。此种手术乃十分常见之传统脊椎手术，但有破坏性较大且改变脊椎结构与活动性的缺点存在，针对避开此缺点在此介绍颈椎椎间盘突出的新疗法—颈椎内视镜雷射椎间盘手术。
现行治疗颈椎椎间盘突出的手术疗法即‘颈椎椎间盘切除及骨融合手术’是在颈前右侧皮肤做一5至8公分伤口，切开肌膜后经过颈动脉与气管食道之间深入抵达颈椎段脊柱，在手术显微镜下切除患部整块椎间盘后，才得以取出椎间盘位于后方压迫神经的突出部份与碎片，使神经获得减压改善症状。由于椎间盘已被整块切除，?了维持原椎间盘之高度与颈椎脊柱之正常弯度及稳定性，通常需要植入自体或人造骨，将相邻的两节椎骨体结合成一体，制造成稳固的一段脊柱，即所谓的‘骨融合’。
但植入自体骨会引起取骨部位（通常位于系腰带处）疼痛，而人造骨可能引起排斥，造成后遗症；经过一段时间以后，手术部位脊柱，由于骨融合的成功而失去原本脊椎分节，可活动之特性，使得颈部的活动性减小，并且与手术部位相邻，原本健康的椎间盘，会因为承受的压力增高而加速退化。新式的颈椎椎间盘手术，即‘颈椎内视镜雷射椎间盘手术’可经由颈部前侧方一小于1公分之皮肤伤口，以内视镜直接深入颈椎椎间盘后部，将患部组织景象传至荧幕上，在视线下以雷射只消除后部紧临压迫神经之椎间盘组织，达到神经减压改善症状的作用。
由于大部分前及中部椎间盘组织被保留了下来，因此无需再植入自体或人造骨，因而可免去相关骨移植及骨融合之后遗症。此手术法适用于颈椎椎间盘破损或轻度及中度之内含性椎间盘突出（contained disc herniation＿引起颈肩疼痛有或未合并上肢麻痛症状，经复健治疗无效之患者。 术后伤口以及喉咙的疼痛远轻于传统颈椎椎间盘切除及骨融合手术，由于手术造成的脊椎结构的破坏小，并且没有植入骨尚未长好前需限制颈部活动，且需配戴颈圈两个月的要求，建议术后无需配戴颈圈或只需短期配戴，复原疗养期较短。
结论：
若您有颈椎椎间盘突出引起颈肩疼痛有或未合并上肢麻痛的情形，且经复健治疗无效，医师告知须接受颈椎椎间盘切除及骨融合手术时，提醒您，您可能尚有其他的选择！！
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