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健康医疗常识

中枢兴奋　神经疯狂

近日垦丁音乐季热闹登场，年轻男女齐聚垦丁海边伴随地下乐团热情的乐曲疯狂摇滚，但是就如同西方国家，禁药毒品也在此时随之登场。在常见的毒品中有一类是属于所谓的中枢神经兴奋剂，安非他命、古柯碱…等。这一类药物尼古丁、咖啡因一样可以刺激中枢神经，让人感到兴奋、舒畅。

安非他命－死于非命

在中枢神经兴奋剂中，尼古丁与咖啡因的药性、成瘾性比较弱，所造成的伤害也比较轻。而目前台湾地区最泛滥的安非他命，则会使人感官亢奋，情绪高昂，并产生暴力倾向，若长期使用，则会产生如幻视、幻听或‘被迫害妄想症’等精神分裂病变。

安非他命最早合成于1887年，早期医学上使用于鼻充血、鼻塞等呼吸道疾病之治疗，后来也曾用于昏睡症及减肥.；二次世界大战期间，日军并曾以安非他命消除疲劳、提高战力及攻击力；1950年代以后就逐渐被滥用。

安非他命的药理作用在于刺激人体中枢神经，产生亢奋、敏锐的效果，吸食者可以几天几夜不吃不睡。安非他命确实可以让身体机能亢进，增强体力。不过，人体器官的功能有‘运作’与‘休息’的机制，一旦人体借助药物来强制推动该休息的器官运作，所产生的后果往往是器官的毁坏，甚至一命呜呼。

台北市立疗养院刘兴政医师指出，吸食安非他命，很容易产生‘生理依赖’。也就是说，安非他命在人体作用一段时间后，人体会适应药物的影响，久而久之，如果不再继续用药，身体很容易产生嗜睡、忧郁、坐立不安等等戒断症状。

刘医师说除了生理依赖，让安非他命吸食者难以自我控制外。吸毒者通常有性格上的缺陷，容易有挫折感、意志薄弱，这些个性上的弱点在使用药物后会暂时消失，因而更增强吸毒者心理上对药物的依赖。以安非他命为例，吸食者会感到兴奋、自信、有安全感，因此，一旦停药，心理的失落感更深、更沉重。

事实上，吸食安非他命最可怕的，是精神病变与暴力倾向。刘兴政医师指出：‘安非他命会让人体分泌大量的多巴胺，因而让人产生兴奋、自满的情绪，长期下来，容易有幻听、被迫害妄想等等症状。此外，因为安非他命属于中枢神经兴奋剂，中枢神经经过刺激后，很容易有暴力倾向。因而在社会各个阶层，滋生出层出不穷的暴力犯罪事件。

古柯碱

古柯碱在台湾比较少见，原产于南美洲，当地印第安部落原住民常常直接咀嚼古柯叶来消除疲劳。由古柯叶所提炼出的古柯碱，属于强烈中枢神经兴奋剂，呈白色粉状。刘兴政医师说明，吸食古柯碱后只要五到十分钟就会发生作用，吸食者刚开始会感到激动、兴奋、心跳加速、血压上升…等，但是如果用药过量容易导致呼吸衰竭、进而昏迷死亡。长期吸食古柯碱则会造成精神病变，例如丧失定向感，产生错觉幻觉，甚至会有几近疯狂狂暴行为。

最常见的运动伤害 – 扭伤与拉伤

复健科林颂凯医师

对大部分的人来说，一定有过“脚扭到”、“筋拉到”的不愉快经验。纵使不是运动选手，日常生活中的小动作，例如赶公车、下楼梯、弯腰拿东西等等，一个不小心就可能受伤，造成极大的困扰。

所谓的扭伤与拉伤，在医学上其实是有明确定义的。‘扭伤’是指“韧带”受到不正常的力量导致过度伸展甚至断裂。韧带是连接骨头与骨头之间的结缔组织，它主要的作用在于维持关节的稳定度。而‘拉伤’是指“肌肉”或“肌腱”受到不正常的力量而扭曲，挤压甚至断裂。肌腱则是连接肌肉与骨骼间的索状结缔组织，它的大小因肌肉的不同而有所差异。

急性的扭伤可能是直接或间接的外力造成，例如跌倒或者是身体与身体的撞击。这种不当的力量会使我们的关节偏离正常的位置，造成连接关节间的韧带过度伸展甚至断裂。常见的受伤动作有手部过度伸展地着地(如排球救球、棒垒球滑垒)、跳跃后在脚的侧面着地(如篮球、排球、网球)，以及在不平坦的地面上跑步等。

急性的肌肉拉伤，可能因为身体的直接撞击、过度伸展或者是肌肉的过度收缩（如不正确的重量训练）所造成。慢性的肌肉拉伤大多起源于长时间、重覆性的过度使用身体某部的肌肉，在缺乏休息的情况最容易发生。

从职业选手、业余运动员，到一般民众都有可能发生扭伤或拉伤，特别是曾经发生过类似伤害、体重过重以及缺乏运动者。在运动的项目方面，几乎所有的运动都可能发生扭伤或拉伤，只是发生的位置会因不同的运动型态而有所差异。例如：篮排球以及其他常有跳跃动作的运动，脚踝是最常扭伤的部位。足球、跆拳道、拳击等，常因身体直接接触而肌肉拉伤。一些需要急速起动的运动，如短跑、跳高、跳远也容易产生肌肉拉伤。此外，体操、桌球、高尔夫、网球等，手腕的扭伤也是屦见不鲜。

韧带扭伤的症状依照严重度的不同，我们可依照疼痛、瘀血、发炎、肿胀等症状及关节的稳定度分类成轻微、中度、及严重三个等级。在受伤的当下，常有人会感到受伤部位一阵撕裂感，甚至听到或感觉到”啪”的一声，这常代表韧带已经断裂。通常在这种情况下，运动员将无法再度使用这个受伤的关节，这是属于严重的扭伤。中度的扭伤代表韧带没有完全断裂，患处可能会产生肿胀，而且关节会有些许的不稳定。轻微的扭伤大多是在某些特定动作或角度时有疼痛的产生，关节的稳定度是不受影响的。幸运的是，大部份的扭伤都是轻微的，只要好好治疗，大多没有后遗症的发生。

至于肌肉或肌腱的拉伤，其典型的症状包括疼痛、肌肉痉挛、无力及肿胀等。严重的拉伤代表肌肉或肌腱有局部或全部的断裂，病人通常痛苦万分。中度或轻微的拉伤差别只在于症状的严重程度，肌肉或肌腱本身通常没有断裂，适度休息加上治疗多可完全痊愈。

预防当然是避免类似伤害的第一要务。在此提供一些小秘方：

1.穿合脚的鞋子

2.运动前作适度的热身

3.配戴特殊运动相关的护具

4.完整的伸展操，运动后的伸展操比运动前的来得重要

5.适度的重量训练，强化肌力

6.充足及完整的营养摄取

如果不幸受伤，在急性期要把握PRICE原则，即保护患处（protection）、适度休息（rest）、冰敷（ice）、压迫患处（compression）、以及抬高患处（elevation），24-48小时后再改用热敷。疼痛肿胀等症状若在24小时后持续或更加严重，应到医院作进一步的检查与治疗。有一个很重要的观念要提醒大家，切勿在急性或亚急性(一周内)期作推拿的治疗，因为不稳定的关节或出血的情形可能会因不当的推拿造成严重的后果，丧失日后运动的权利。因此在推拿治疗之前，一定要先寻求复健科或骨科医师的评估，确定没有相关的禁忌症之后，再接受治疗，以免得不偿失。

治疗急性缺血性脑中风的新趋势(三)(注)

注:参考资料

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治疗急性缺血性脑中风的新趋势(三)

安泰医院 脑神经外科 赖业超主任

外科技术(Surgical Technique)：颅骨切除术(craniectomy)取下直径至少12公分大，包括额、颞叶及枕叶的颅骨，再切开硬脑膜形成缺口，使得约束在硬脑膜下正处于高脑压的水肿组织得到解除压力的机会。再利用面积介于50至70平方公分的人工脑膜或自体筋膜和硬脑膜缝合，将脑膜缺口补满并且增加脑组织可伸展的空间，就是所谓的硬脑膜形成术(Duraplasty)，最后将头皮缝合完成手术。至于取下的颅骨可储存于病人的皮下或超低温的骨银行，以便日后脑组织消肿之后再植回。(注:2,3,16)。

(三)血管侵入性疗法(Endovascular Interventional The- rapy) ： 随着仪器改善及科技进步，利用影像学的技术发展出动脉内血栓溶解术(local intra-arterial thrombo- lysis)，经皮血管扩张术(percutaneous angioplasty , PTA)及支架置放术(stenting)可以提供放射科医师治疗脑梗塞的机会。这几种疗法都是在缺血性脑中风初期经由周围动脉置放导管于脑部动脉阻塞处近端，再注射血栓溶解剂如t-PA或urokinase等药物；若动脉阻塞处经打通后，仍有狭窄，可以用气球(Balloon)或支架(stent)将过窄的动脉壁撑开，增加血液灌流量。换句话说就是利用动脉摄影术的技巧达到打通血管恢复血行的目的。(注:4,5,10,11,13,17,18,22)

理论上这种动脉内血栓溶解剂应该比静脉注射疗法有更多的疗效和机率较低的出血并发症，但是临床上仍有许多问题，包括使用何种溶解剂及溶解剂剂量，都需要大规模的临床研究来验证。尤其是紧急脑动脉摄影术及人员的配合度，对大部分医院包括医学中心都是一大难题，相对的也限制这种疗法的普遍性。

结语

脑中风长年高居台湾居民死因的第二名，而其中又以缺血性脑中风居多数。发病而幸存的病患又因为遗留的残障造成本身的失业或生活不便，个人付出代价、家庭和社会也承受种种有形或无形的损失。而对这种可怕的疾病除了预防的工作之外，医学上已经可以提供上述多种疗法。相对过去成效有限的保守支持疗法，病患现在有更好的机会去减轻甚至避免脑中风后遗症。而新的药物及侵入性疗法的研究及应用，在可预见的将来都可为患者及其家属开启一扇光明之窗。

一家医院如果要提供中风患者全方位的治疗，除了必备的药物如t-PA；精密仪器，如电脑断层扫瞄或磁振摄影之外，最重要的还是要能整合不同科的医师，包括急诊科、神经内科、放射科和神经外科等多科的人力组织成一个中风治疗小组。由急诊入院后病人的筛检、紧急仪器检查，中风的诊断以及最后的最佳治疗方法的选择，完全交给这个中风小组去负责。病患适合药物治疗就是立刻住射t-PA，万一出现出血并发症或病患适合减压颅骨切除术，神经外科医师可以立刻接手，使内科医师无后顾之忧。医院拥有一个统合各科人力及物力的跨科际合作的中风治疗小组才能提供脑中风患者完整而有效的治疗，这也将是脑中风治疗的新趋势。

治疗急性缺血性脑中风的新趋势(二)(下)

(表一)

静脉注射t-PA治疗急性缺血性脑中风病人的选择标准及排除条款(注:19)

治疗急性缺血性脑中风的新趋势(二)(上)

安泰医院 脑神经外科 赖业超主任

台湾地窄人稠，也称得上交通方便，而绝大多数人口聚集的区域内，都有三小时车程内可到达的区域级医院，理论上台湾是很适合t-PA应用在治疗缺血性脑中风病人的地方。但问题是家属或朋友发现病人发生中风的症状时常已是病发后好一段时间，导致病人被送至医院急诊，加上第一线医师诊断以及电脑断层扫瞄证实为缺血性脑中风时，治疗黄金时间已所剩无几。再加上在场的家属对t-PA的有效性及危险性如果有疑虑或迟迟不下决定，则宝贵的三小时就已流失殆尽，这也是t-PA无法普遍应用的瓶颈之一。所以在台湾，尤其是老年人口居多数的非都会区利用公共卫生教育教导一般民众对中风症状的认识，提高人们的警觉心。一旦周遭亲友出现中风症状时可以在第一时间内将他们送至医院，以便把握三小时的黄金时间，这是医政单位以及医疗机构可以努力的方向。另外还有一项心理障碍也会使得t-PA无法普及化，就是令家属及第一线急诊医师或用药医师心生恐惧的出血转变，这种并发症则是医病双方都必须承担的风险。尤其是内科或急诊医师在医疗纠纷的阴影下凭添不少心理压力，甚至会使医师萌生多一事不如少一事的心态，放弃使用t-PA或改用其他较安全但疗效不及t-PA的治疗方式。或许脑神经外科医师可以在这方面扮演更积极的角色，甚至也成为缺血性脑中风的治疗小组的成员之一。在脑中风的并发症不幸发生时，立刻接手以后的治疗工作，或许可以减少内科医师的心理负担而使得更多病人得到t-PA治疗的好处。唯有医病双方之间充分的沟通以及彼此的体谅才可以帮助病患得到最及时而有效的治疗。t-PA的高昂药价也可能是一项阻碍，(Borehinger药厂生产一瓶50mg的t-PA，目前健保价是新台币18,835元。尤其在健保局尚未批准缺血性脑中风是t-PA的适应症之前，家属可能要负担这一项费用。以一个成年人60-70公斤体重而言，依照美国建议用量为每公斤体重乘上0.9mg，需要54-63mg的剂量，要花费两瓶50mg的剂量。加上台湾人属于亚洲人种出血副作用的机会原来就比较高，如果使用较西方人稍低的剂量，或许除了减少医疗支出外还兼有降低出血转变发生的机率。当然这种降低剂量的妥协性作法还需要进一步的数据来评估其效用(注:21)。

(二)外科疗法：急性缺血性脑中风造成脑梗塞(Cerebral infarction)后三至五日内脑水肿会达到最严重的程度，例如中大脑动脉完全梗塞时，水肿的区域可能在此时产生局部大脑疝脱(transtentorial herniation)压迫脑干造成死亡。所以如果在脑水肿严重之前先将同侧甚至两侧的头盖骨做大范围的切除，使得脑水肿的组织可以由颅骨缺口疝出，减少脑干受压迫的危险，并且降低颅内压(Intracranial Pressure, ICP)维持大脑血液灌流(cerebral perfusion) (注:2,6,12,20)。这是一种老式的手术方法，历史甚至可追溯到1901年。据统计完全中大脑动脉梗塞的死亡率可高达80%，若能利用这种减压颅骨切除手术(Decompressive Craniectomy)可以将死亡率降到三成，同时病人的神经缺损(Neurological Defect)也可获得减轻(注:7,14,15,16)。最近15年陆续有学者提出研究报告，指出手术后的功能独立(functional independence)的病人比例可达到五至七成(注:2,3,8)，所以外科疗法正好弥补t-PA治疗不及或不足的部分。例如适合t-PA注射的内科治疗时刻已超过3小时；或电脑断层显示梗塞范围过大，例如完全中大脑动脉阻塞；或已有出血迹象，都可以考虑利用外科疗法来拯救病患生命及其神经功能。

值此浇薄之世道， 雪上加霜的致命一击

夜深，打开网路，搜寻得此报导，一位不具医师资格但受过急救训练的人。 在视为诊病救苦的医院，于没有其它有效及时资源的提供下，为拯救病人而努力。 结果被病人家属告一状，并由检察官起诉，由法院判有罪但缓起诉。呆坐萤光幕前良久，脑筋一片空白，心中的刺痛如万蚁般啃噬我的心，澎湃的愤怒忽转为低切的悲伤与无奈，眼泪不听使唤的掉下来。

我急切的翻寻过去学过的医事法律档案，搜寻老师上课的点点滴滴。看似一个简单的‘容许危险与排除危难’原则，其间包含的却是善良民众不可不防的重重陷阱。罪刑法定，法律至上的旗帜下，背后的动机成为覆着美丽乌托邦的假面，在解构的社会价值中肆无忌惮的游走。

这个案例就直观而言，相信多数人认为不应有罪。我也相信应有为数不少的人认为该被告应受社会舆论的赞扬。但在法律上为何反被认定有罪（包括检方与法院都作此判决）？本案应可认定适用‘容许危险与排除危难’的豁免原则。 所谓容许危险系指为达更高目标所从事的危险不适法行为。中国古话说：蝮蛇螫手，壮士断腕。意即指断腕属伤害违法行为，但为了更高的目标（保护生命），故将中毒的手切掉以求弃车保帅。

但为何”容许危险与排除危难” 原则无法为此被告洗清冤屈，反而在此刻意被强调‘本情况不适于使用于容许危险法则’？法律专家可能会告诉小市民：法律条文在此，但解释在我自由心证。在法律的帝国巨塔下，伦理，正义与舆论刹那间都变得卑微而渺小。

在紧急医疗救护系统中，我们赋与第一线救护人员抢救伤患（不限于大量伤患）的责任与义务。第一线的救护员非仅限于医师，包括护士，以及不具备医疗人员资格的救护员及司机等。他们的资格是只要受过 BLS（基本救命术）训练合格即可。要知救命现场资源比医院更有限，场面更混乱，我们尚可授权。请问，在硬体资源齐备的医院，救护者受过比BLS更高一级的ACLS（高级心肺救护术）训练，在其它更适当救护者因不可抗拒（急救其它病患）而无法驰援时，为何不能进行此项工作而视其为违法？

撇开人性，换个角度说。救护车具BLS人员在现场如果见死不救视之为违法，那这位研究员如果只呼救不积极急救，当别人指责他具有ACLS资格，具有执行心肺复苏能力而不为时，是否也变成违法，甚至罚得更重？就法理情的角度视之，论理衡情，此人行为无误，甚至应受鼓励。 就法的角度，此人却陷入‘伸头一刀，缩头也一刀’的困境。难怪小市民在面对司法案件时，总有判死判生只由你的感慨。社会公理决定于少数精英的意见时，成败取决不只在于其人格的清廉与操守（当然无疑这是必要条件），更在于其能否有宏观的视野与前瞻的思维。

此例一开，所引发的寒蝉效应将是深远而负面的。人心的冷漠与不信任感，会因此案而更加深化。医院医师的冷漠与撇清责任，将使得医疗团队间已濒临解体的默契更加荡然无存。检调与司法单位只见法不见情理的心态，使期盼青天之心换得更沉重的打击。

缓起诉不必服刑，看似宽厚。其实就法律上，应可援例还给被告公道而无罪开释。 缓起诉其实对当事人伤害很大。或许一个人的伤害不足道。但因此引发的社会效应，就如同当年的肩难产事件一般，请问造成的医病社会负面冲击，人民所受的伤害谁来买单？

遭有毒鳗鲶鱼刺伤　送医获救

家住台中沙鹿的一位黄姓男子，日前在台中港潜水捉鱼，不慎被袋内挣脱有剧毒、俗称“沙毛”的鳗鲶鱼刺扎到左手中指，不久后即感到不舒服，幸及时由家人送医获救。

据童综合医院表示，病患到院时伤口相当疼痛，整只左手已麻痹，不久连心脏也感到不适，目前在加护病房观察中，由于病患无法清楚说出此鱼的名称，仅能以台语口音表示是被“沙毛”的刺所扎到，为掌握抢救时机，童医院立即电洽大安乡西滨海洋生态园区请教。

医师表示，俗称沙毛的鳗鲶，在包覆棘的被膜组织中含有毒细胞，当毒棘刺入人体后，被膜组织会被破坏而将毒液注入伤口内，而背鳍的毒棘较胸鳍之毒棘更为发达，毒性则为神经毒与溶血性毒。医师指出，海洋生物中具有毒刺，可使人刺伤中毒之种类很多，渔民对毒害不能掉以轻心。

医师表示，遭鳗鲶刺伤之急救和治疗方法，应尽早以50度热水浸泡伤口30分钟至1小时的治疗效果较好，另适当的消毒处理伤口，以防止细菌感染是必须的。

遭火蚁叮咬须立即就医 否则后果难测

坜新医院医师群

火蚁入侵北台湾地盘逐渐扩大，而桃园县长朱立伦才于日前率员到校园进行扑杀行动，结果又有一名民众在钓鱼时遭红火蚁咬伤，除了身体红肿外，还出现呼吸困难的现象，经家人送至坜新医院急诊室进行治疗后，留院观察。

现年二十六岁的郭姓民众，于星期日到溪边钓鱼，可能扰动了旁边草丛内的火蚁导致遭到叮咬，结果在短短几分钟内随即出现红疹子。随后家属立即将其送到坜新医院急诊室医治。根据急诊科医师金霍歌表示，患者到院时，身体呈现红肿的部分包括脚、手肘和背部，皆有肿大的情形，呼吸有喘气的情况，经过治疗及给予氧气协助呼吸后，目前情况已经稳定，转入普通病房继续治疗。

由于肉食性的火蚂蚁有着锐利的牙齿，毒性更不输给百步蛇，现在来了体积虽小毒性更强的入侵火蚁，一个蚁丘有好几只蚁后，所以在新竹桃园以北很快的蔓延开来，因此坜新医院内科医师林得美提醒民众注意蚁伤，平时并应重视防蚁措施。此外，林得美医师亦提醒民众，如果在住家周围发现红火蚁的踪迹，千万不要恐慌，更不要任意碰触、翻动蚁巢，才能确保自身安全。一旦发现有异状，应赶快到医院找医师治疗，以免红肿情形愈来愈严重。

运动伤害紧急处理

由于运动过于激烈，或是运动技巧的不纯熟，使得民众常常发生运动伤害，国立体育学院运动保健学系教授黄启煌强调，运动伤害假若紧急处理不当，及可能会造成伤者终身遗憾。

运动员前女篮国手齐嶙，多年前在篮球场上摔倒，原因是长年膝盖韧带受伤确处理不当，导致膝盖四条韧带完全断裂，也让她不得不退出自己最爱的篮球场。今天她以伤者的身分站出来告诉大家，运动伤害紧急处理的重要性。

实际从事教学保健的黄启煌教授也说，不只是打篮球，任何运动都可能因为场地，动作造成运动伤害，大部分受伤部位是腿部骨骼及肌肉，一般人应该学习简单处理概念，不论对己对人相信都有帮助。

黄教授说，处理骨骼和肌肉受伤步骤简单讲究是”ＲＩＣＥ”，采自每个步骤的英文字头组成：

Ｒ＝ｒｅｓｔ（休息）：要求伤者停止受伤部位的运动，受伤后好好休息，可以促进伤后的复原。

Ｉ＝ｉｃｅ（冰敷）：指的是在受伤部位进行冰敷，使血管收缩减少肿胀，有助伤部复原。受伤后４８小时内，每隔二到三小时冰敷２０～３０分钟，大约出现麻木感觉时就移开冰敷袋。

Ｃ＝ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ（压迫）：压迫使受伤区域的肿胀减小，并以弹性绷带压迫包扎。

Ｅ＝ｅｌｅｖａｔｉｏｎ（抬高）：尽可能在受伤２４小时内都抬高受伤部位，并使其高于心脏，可减少血液循环到伤部，避免肿胀所造成的不适。不过假若出现可能的骨折现象则不宜抬高，还须进一步检查。

运动伤害急性期处理完后，要赶紧给专业医师诊治，以确定只是单纯肌肉拉伤、肌腱韧带扭伤，或者还合并有骨折或其他肌腱韧带断裂、神经损伤等重大伤害〈此类重大伤害常常需要手术治疗〉。在专业医师诊治后安排必要的治疗包括药物治疗〈消炎止痛药〉、复健治疗〈热疗、电疗、在不引发疼痛范围下的关节运动〉、手术治疗〈骨折固定、肌腱韧带神经的修补重建〉。

在运动伤害后，受伤部位的韧带会松弛、肌肉力量会减退、本体感觉会变差，所以运动伤害恢复期虽然受伤部位已经不痛了，但是上述的问题却极容易让受伤部位一再地发生运动伤害。运动伤害恢复期妥善的复健运动治疗包括伸展拉筋运动、肌力训练、肌耐力训练及本体感觉训练，可以让受伤部位恢复正常的关节活动度、肌力、肌耐力及正常的本体感觉，可避免同一部位一再地发生运动伤害，这才是运动伤害处理流程中最重要的一环。